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医院感染十项核心制度汇编--第1页

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感染分级管理制度

一、涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运

转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。

感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、

临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。

感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、

医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全

部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗

区域等。

二、基本要求。

1.按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充

足、结构合理的感控专兼职人员。

2.明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层有“医疗机构、感控管

理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，

后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。采用二级管理

模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。

3.明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内

部、外部沟通协作机制。

4.教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念

和要求融入到诊疗活动的全过程、全环节、全要素之中。

5.规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、

消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机

构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点

病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。

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感控监测及报告管理制度

一、涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分

布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的

规范性要求。

二、基本要求。

1.制定并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括

但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、

参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报

告医务第一责任人的主体责任。

2.为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；积极

稳妥地推进信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数

据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。

3.加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进

及效果评价。

4.完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确

保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。

感控标准预防措施执行管理制度

一、涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防

措施的规范性要求。

二、基本内容。标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械

/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应当加强资源配置与经费投