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重点环节、重点人群和高危险因素管理与监测计划

为控制并降低临床医院感染风险，按照《医院感染监测规范》要求，应高度重视重点环节、

重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有

关医院感染预防现控制标准操作规程，明确关落实各部门预防和控制医院感染的职责，并加强监

管。针对医院感染的易感特点及及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的制度和工

作规范，切实从管理及技术操作等方面采取有效措施，加强管理，具体如下：

1、对重症医学科（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内窥镜室、消毒供应中心等医

院感染重点部门的管理。

贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范》、《医疗机

构血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、

细化工作规范、落实各项措施，如对ICU开展综合性目标监测，重点关注留置中心静脉导管、

导尿管、使用呼吸机的患者，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，每季度定期对

重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的监控医生和监控护士明确各自职责，

加强对本科室医院感染危险因素的监控。每月不定期对全院所有科室进行巡查，发现问题，现场

提出整改意见，下一月复查，每半年对感染较高风险的科室进行风险因素评估，制定针对性的控

制措施并实施。对全院手术科室手术病人开展不同感染风险指数手术部位感染的监测工作，要求

手术科室的主管医生积极认真配合填表工作、监控医生负责督导检查和汇总及按时上交院感科。

2、进一步加强口腔科、手术室手术器械等可复用医疗用品的消毒灭菌监管工作。

消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。应严格按照《医院感染管理办法》和《医疗机

构消毒技术规范》等有关规定，切实做好手术器械、穿刺器具及其他侵入性操作医疗用品的消毒

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灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具（包括手术室的所有硬式内镜）应当首选压力蒸

汽灭菌，对不耐高温、耐高湿的医疗器械、器具使用过氧化氢低温等离子灭菌。手术室应增加硬

式内镜数量、合理安排手术、停止使用戊二醛（液体化学消毒剂）进行硬式内镜的浸泡灭菌。供

应科室使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医

疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须

达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。临床科室的湿

化瓶、口腔科的所有器械全部交供应中心集中处置，力争从源头上切断传播途径，达到防止院内

交叉感染、保障医疗安全的目的，每月定期抽查消毒物品进行清洗效果和细菌学监测。

3、严格执行无菌技术操作规程。医院医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操

作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者

发生医院感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，

院感科专职人员不定时到手术科室查看医生换药、侵袭性穿刺过程中的无菌技术执行情况。

4、加强医院感染监测工作。要加强重点部门（重症医学科、手术室、新生儿病室、血液透

析室、内镜室、消毒供中心等）、重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染、医院内

肺炎、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染等）和关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊

疗操作等）以及多重耐药菌感染患者的医院感染监测、接触隔离措施执行的督查工作，做到及时

早发现、早诊断、早隔离感染病例，有效防控医院感染暴发事件的发生。

5、重点关注留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、

严重营养不良患者、频繁使用抗菌药物的、手术后患者等易感的重点人群。院感科专职人员定期

到科室翻阅病历及查看科室电子病历，了解科室的重点院感人群，督促临床科室医务人员在诊疗

操作过程中，加强观察、合理治疗、避免医院内感染的发生。

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