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医院感染暴发报告及处置管理制度

为进一步规范医院感染暴发报告和处置管理工作，最大

限度降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据

国家相关文件制定本制度。

1.组织管理

（1）实施医院感染暴发报告管理责任制，第一责任人

为主管院长，全院各科室为责任科室，各科室应严格落实医

院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置预案，有效控

制医院感染暴发。

（2）医院感染暴发时，医院感染管理委员会、感染预

防控制科、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门人员在

报告及处置工作中严格履行职责，做到分工明确，反应快速，

管理规范。

（3）各科室应定期组织工作人员学习医院感染暴发报

告及处置管理工作程序，提高医院感染暴发的防控和处置水

平。

（4）定期组织医院感染暴发报告及应急处置演练。

2.医院感染暴发监测与院内报告

发生以下情形时应立即报告医务部感染预防控制科，并

由医务部牵头，及时组织专家讨论，查找感染原因，确定有

无医院感染暴发并采取有效措施。

（1）临床科室发现以下情形：

①在同一病区的患者中，短时间内发生3例以上同种同

源感染病例的现象；

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②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③由于医院感染直接导致患者死亡；

④由于医院感染直接导致患者出现人身损害后果；

⑤发生传染病的医院感染；

⑥收治甲类传染病病原体或依照甲类传染病管理的乙

类传染病患者；

⑦发生不明原因肺炎病例；

⑧发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感

染事件；

⑨临床使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具出

现异常；

⑩发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染。

（2）微生物室发现以下情形：

①检出异常耐药模式；

②发现甲类传染病病原体或依照甲类传染病管理的乙

类传染病病原体；

③发现新的或少见病原体；

④某类标本检出病原体的数量异常增多。

（3）手术部位短期内发现2例及以上手术患者发生与

使用的消毒或灭菌器械相关的感染，以及患者手术部位感染

异常增多。

3.医院感染暴发报告信息核查

（1）感染预防控制科接到报告后，应尽快赶赴现场核

查医院感染暴发或疑似暴发的信息，以此来核实诊断，确认

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暴发，避免错报浪费资源。

①是否为感染，如患者不存在感染，而确实培养出同一

病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。

②如患者确实为感染，应根据患者的发病时间、症状和

体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为

医院感染，则需调查可能的感染源和感染途径，并通过病例

出现的规律来判断是人传人（不同病例间隔时间约为该疾病

的潜伏期）还是同一暴露源所引起（短时间内大量病例出现）。

（2）如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是

否达到规范规定的暴发定义。

①医院感染发病例数为3例，条件允许情况下可用脉冲