广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表.docx

广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表

申报医疗机构名称：

姓名

性别

年龄

联系电话

个人编号/社保卡号

身份证号码

险种

□城镇职工（□在职、□退休）□城乡居民

单位/住址

慢性病病种(每份申报表勾选一个病种)

□M04600冠心病、□M01600糖尿病、□M00500恶性肿瘤门诊治疗、□M05300慢性阻塞性肺疾病、□M03900高血压（高危组）、□M02301帕金森氏综合征、□M06200肝硬化、□M07801肾透析、□M07800慢性肾功能不全（非肾透析）、□M04300慢性充血性心衰、□M07101系统性红斑狼疮、□M08300器官移植抗排异治疗、□M01702甲状腺功能亢进症、□M04803脑血管病后遗症期、□M01102再生障碍性贫血、□M00210慢性肝炎治疗巩固期、□M06700银屑病、□M02109严重精神障碍、□M01200血友病、□M00111结核（活动期）、□M01103重型和中间型地中海贫血、□M06900类风湿性关节炎、□M07700肾病综合征、□M02500癫痫、□M02601脑瘫、□M03200重症肌无力、□M03802风湿性心脏病、□M04100肺源性心脏病、□M07200强直性脊柱炎、□M01701甲状腺功能减退症、□M00101耐药性结核病、□M04000肺动脉高压、□M02400阿尔茨海默病、□M00300艾滋病、□M01501原发性免疫性血小板减少症、□M04401心房颤动、□M05400支气管哮喘（限中度及以上）、□M02202抑郁症（限重度）

以下病种限城乡居民申报：￡M03913高血压（非高危组）

本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。

承诺人：

年月日

临床医师意见：

医师：主任（副）医师：

年月日年月日

定点医疗机构意见：

（盖章）

年月日

说明：每张申报表只可填写一个病种，申报多个不同病种须分别提供不同病种的申报材料并填写相应申报表。