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医疗机构评审表（诊所、卫生室及医务室）

金沙县

医疗机构评审表

（诊所、村卫生室、医务室）

医疗机构名称：

医疗机构地址：

法定代表人（主要负责人）：

属行政村卫生室

医疗机构评审时间：年月日

金沙县卫生和食品药品监督管理局制

诊所、村卫生室及医务室评审标准

一、房屋

1、建筑面积不少于40平方米；

2、至少设有诊室、处置室、治疗室每室必须独立。

二、人员

（一）诊所及医务室

1、至少有1名取得医师资格后从事5年以上临床工作的医师；

2、至少有1名护士。

（二）村卫生室

至少有1名乡村医生（行政村卫生室2名）

三、设备

诊察床、诊察床、诊察凳、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、

污物桶、压舌板、处置台、注射器、药品柜、纱布罐、紫外线灯、方

盘、高压消毒锅及开展相应诊疗的医疗设备。

四、药品

1、配备的常用及抢救药品齐全。药品明码标价，分类放置，摆放

整齐，有5种以上常用急救药品。

2、坚持正规渠道进购药品，进药有票据，建立完成药品进销台帐。

（村卫生室必须全部使用基药及省级增补药品，由乡镇卫生院代购，

并执行零差额销售）。

五、规章制度

诊察室规章制度、治疗室规章制度、消毒管理制度、一次性医用

器具管理制度、诊疗常规、处置室工作制度、技术操作规程、传染病

管理制度、卫生工作制度、值班制度、门诊登记管理制度、处方制度

及财务管理制度，建立健全以上制度并落实。

六、法律法规及规范落实情况

1、门诊登记本、紫外线消毒登记本、传染病报告登记本记录及管

理规范。

2、治疗室管理规范，其它医疗质量和医疗安全保障措施的落实到

位。

评审

项目

评审内容

医疗机构的基本情况一、该行政村常驻人口人，行政村医疗机构

总数个；

二、年度业务工作考核情况（针对公共卫生服务）（是、否）合

格；

三、年度合医报销资金元；（合医定点机构填写）；

四、年度业务收入元，门诊诊疗人次人次，年平均诊疗

人次费用元。

人员情况一、该医疗机构执业人员共计人；

二、执业人员资质：执医人、执助人、村医（2013年新证）人；

三、乡村医生具有学历；（是、否）定编村医；

四、参加医学继续教育情况（提供相关证明材料）；

房屋及环境卫生一、房屋面积为平方米；

二、三室分开、流程设置符合标准情况；

三、内、外环境卫生情况：；

四、消防安全防范措施是、否落实到位。

设备及药品的管理一、设备（是、否）齐全；

二、药房及药品管理（是、否）符合要求；

三、村卫生室（行政村）执行基本药物制度情况：采购基药元；

购进程序（是、否）由乡镇卫生院代购，并实行零差额销售。

规章制度及传染病报告管理一、制度（是、否）健全并上墙。

二、落实制度、规范、诊疗程序情况。

三、处方书写规范合格率（抽查10张处方）%

四、抗生素使用（是、否）合理；

五、门诊日志登记（是、否）规范；

六、传染病报告管理登记（是、否）规范；

七、治疗室（是、否）按污染区、半污染区、清洁区的规定管理；

八、一次性医疗垃圾（是、否）按毁形、消毒、销毁三个环节进

行处理。

满意

度

村支两委（是、否）满意，群众满意度为％（抽查10个群众）。

现场

评审

组意

见现场评审人员签字：年月日

综合监管情况一、本校期内医疗机构不良执业行为记分为分，整

改情况（是、否）符合要求。

二、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）

起，其中通过鉴定应承担责任起，其它起。

三、其他违法违规执业情况。

领导

小组

综合

评审

意见评审小组领导签字：年月日