吉州区贫困人员门诊特殊慢性病种申办表.docx

吉州区贫困人员门诊特殊慢性病种申办表

申请人

姓名

所在乡镇、街道

申请人联系电话

医保卡号

身份证

号码

Ⅰ类病种

□1.恶性肿瘤□2.系统性红斑狼疮□3.再生障碍性贫血□4.帕金森氏综合症□5.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）□6.器官移植后抗排斥治疗□7.地中海贫血□8.血友病

Ⅱ类病种

□1.精神病□2.高血压病□3.糖尿病□4.肺结核□5.冠心病（冠脉支架术后）□6.慢性心功能衰竭□7.慢性房颤□8.心肌病□9.慢性病毒性肝炎（肝功能异常）、肝硬化□10.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎□11.慢性肾病□12.脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形）□13.癫痫□14.重症肌无力□15.血吸虫病□16.儿童生长激素缺乏症□17.艾滋病□18.老年痴呆症□19.甲状腺功能低下症□20.牛皮癣□21.系统性硬皮症□22.股骨头坏死□23.类风湿性关节炎□24.强制性脊柱炎□25.多发性硬皮病□26.痛风□27．慢性骨髓炎□28.慢性消化性溃疡

病史简介:

医生签名:年月日

主要诊断

依据:

医生签名:年月日

专家鉴定结论:

医生签名:年月日

注：请在申报病种前的□内打“√”。