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再生障碍性贫血

再生障碍性贫血(aplasticanemiaAA)简称再障,是一种可能由不同病因和机制引起的

骨髓造血功能障碍症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染

综合征,免疫抑制治疗有效。

根据患者的病情、血象、骨髓像及预后,通常将该病分为重型(SAA)和非重型(NSAA),

也有学者进一步将非重型分为中间型和轻型,还有学者从重型中分出极重型(VSAA)。从病

因上AA可分为先天性(遗传性)和后天性(获得性)。获得性AA根据是否有明确诱因分为继

发性和原发性,原发性AA即无明确诱因者。今年多数学者认为T细胞功能异常亢进通过

细胞毒性T细胞直接杀伤或(和)淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是获

得性AA的主要发病机制。

【流行病学】

AA的年发病率在欧美为0.47~1.37/10万人,日本为1.47~2.4/10万人,我国为

0.74/10万人;可发生于各年龄段,老年人发病率较高;男、女发病率无明显差别。

【病因和发病机制】

发病原因不明确,可能为:①病毒感染,特别是肝炎病毒、微小病毒B19等。②化学元素,

特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。抗肿瘤药与苯对骨髓的

抑制与剂量有关,但抗生素、磺胺类药物以及杀虫剂引起的再障与剂量关系不大,但与

个人敏感有关。③长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制,抑制细

胞有丝分裂,干扰骨髓细胞生成,造血干细胞数量减少。传统学说认为,在一定遗传背景

下,AA作为一组后天暴露于某些致病因子后获得的异质性“综合征”,可能通过三种机制发

病:原发和继发性造血干祖细胞(“种子”)缺陷、造血微环境(“土壤”)及免疫(“虫子”)

异常。

㈠造血干祖细胞缺陷

包括量和质的异常。AA患者骨髓CD34+细胞较正常人明显减少,减少程度与病情相

关;其CD34+细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞(blast-like)”明显

减少。有学者报道,AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低,体外对造血因子(HGFs)反应

差,免疫抑制治疗后恢复造血不完整,部分AA有单克隆造血证据且可向具有造血干细胞质

异常性的阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、骨髓增生异常综合征(MDS)甚至白血病转

化。

㈡造血微环境异常

AA患者骨髓活检除发现造血干细胞减少外,还有骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿、出

血、毛细血管坏死;部分AA骨髓基质细胞体外培养生长情况差,其分泌的各类造血调控因

子明显不同于正常人;骨髓基质细胞受损的AA做这些干细胞移植不易成功。

㈢免疫异常

AA患者外周血及骨髓淋巴细胞比例增高,T细胞亚群失衡,T辅助细胞Ⅰ型(Th1)、

CD8+T抑制细胞和γδTCR+T细胞比例增高,

T细胞分泌的造血负调控因子(IL2、IFN-γ、TNF)明显增多,髓系细胞凋亡亢进,多数患

者用免疫抑制治疗有效。

近年来,多数学者认为AA的主要发病机制是免疫异常;造血微环境与造血干祖细胞量

的改变是异常免疫损失所致;造血干祖细胞质异常性“AA”实乃部分与AA相似的PNH、

MDS、Fanconi贫血。该观点倾向于将AA由初级研究阶段归纳在一起的、不同质的“综

合征”净化为同质的独立疾病体系。

【临床表现】

㈠重型再生障碍性贫血(SAA)

起病急,进展快,病情重;少数可由非重型进展而来。

1、贫血多呈进行性加重,苍白、乏力、头昏、心悸和气短等

症状明显。

2、感染多数患者有发热,体温在39℃以上,个别患者自发

病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常

见,感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为

主,常合并败血症。

3、出血均有不同程度的皮肤、粘膜及内脏出血。皮肤表现为

出血点或大片瘀斑,口腔黏膜有血泡,有鼻出血、牙龈出

血、眼结膜出血等。深部脏器出血时可见呕血、咳血、便

血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血,后者常危及

患者的生命。

㈡非重型再生障碍性贫血(NSAA)

起病和进展较缓慢,病情较重型轻。

1、贫血慢性过程,常见苍白、乏力、头昏、心悸、活动后气

促等。输血后症状改善,但不持久。