北京圣元中医药研究院顾客健康档案.xlsVIP

Sheet1

反面

正面

姓名

地址

身高

体重

血压

血脂

血粘

尿酸

时间

次数

疗效（身体反应）

日期

签名

用时

肝功

频率

□失眠健忘

□心慌气短

□夜尿频多

□血脂升高

□肥胖

□骨折

□湿疹

□粉刺

□静脉曲张

方式

每次用时

吸烟情况

吸烟状况

日吸烟量

烟龄

支

年

男/女

过敏史

现服药

饮酒情况

日饮酒量

酒类

酒

□血糖度高

□疲劳乏力

□腰酸腿软

□胸部闷痛

□腿脚肿痛

□银屑病

遗传病史

残疾情况

□无□有疾病名称

饮食习惯

体育锻炼

周天次

频率

□从不/偶尔□经常□每天

两

身体症状

□头晕头痛

□手足麻冷

□蚊虫咬伤

顾客签名

联系电话

小时

□不吸烟□已戒烟□吸烟

□眼睛干涩

分钟

公分

公斤

既往史

性别

血糖

健康评价

编号：

*对顾客个人重要信息我们予以必威体育官网网址，绝不泄漏！

日均休息时数

□无□视力□听力□言语□肢体□智力□精神□

体检结果

□关节疼痛

□血压升高

□腰腿疼痛

□妇科疾病

□面色不佳

□便秘

□关节炎

□腱鞘炎

□皮肤红肿

□淋巴炎

□痔疮

□鼻炎

□中耳炎

□脚气

□烧（烫）伤

□乳腺增生

□灰指甲

□脱发（生发）

年月日

疾病、手术

外伤、输血

中医体质

*中医体质辨识:平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质

温度

熏蒸习惯

备注:

□前列腺炎

□皮肤瘙痒

□皮肤溃烂

□肾虚

□强制性脊柱炎

□颈椎病

□褥疮

□月子病

□风湿病

□其它（自填）

责任医师

介绍人

□脂肪肝

□手术后恢复

□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖

太空养生舱中药熏蒸记录

出生

职业习惯

北京圣元中医药研究院顾客健康档案