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听神经瘤手术对面神经功能保留的影响因素

1肿瘤大小与面神经功能的关系

面神经解剖保留是获得理想面神经功能保留的基础,然而,许多研究表明肿

瘤的大小与面神经解剖保留率密切相关,通常认为肿瘤越大,术后面神经功能越差

[2]。小型肿瘤与面神经黏连轻,易于分离,容易保留面神经;而大型肿瘤与面神经黏

连重,分离困难,易损伤面神经,影响面神经保留[3]。Gormley等[4]按桥小脑角肿

瘤的大小把肿瘤分为小(＜2.0cm)、中(2.0~3.9cm)、大(≥4.0cm)三型,根据

House-Brackmann[5]面神经功能分级标准,小型肿瘤的96%(64/67),中型肿瘤的

74%(59/80),大型肿瘤的38%(10/26)面神经功能为I-II级;小型肿瘤的4%(3/67),中

型肿瘤的26%(21/80),大型肿瘤的58%(15/26)面神经功能为III-VI级。Sampath等

[6]认为巨大型听神经瘤术后面神经House-Brackmann1~2级保留率仅占37.5%,

而＜2.5cm的听神经瘤则达60.8%。Lalwani等报道小型听神经瘤面神经的解剖

保留率99.2%,功能保留率90%;Gormey报道大中型听神经手术后面神经功能保留

率38%~74%。由此可见,肿瘤大小是影响面神经解剖和功能保留率的一个重要因

素。

2肿瘤-面神经的位置关系与面神经功能

听神经瘤要做到解剖保留辨明神经与肿瘤的病理关系至关重要,因为有时小

肿瘤与面神经的粘连非常紧密,而大的内侧型肿瘤与面神经粘连反而较小的外侧

型肿瘤轻。由于听神经瘤常起源于前庭神经,通常将面神经挤向前方;少数起源于

耳蜗神经的肿瘤,可将面神经推向上方。在小脑桥脑角,面神经与肿瘤的关系取决

于肿瘤的生长方式。如果肿瘤向上扩展,面神经常位于肿瘤的前下极;如果肿瘤向

前扩展,多见于中、大型肿瘤,面神经则位于肿瘤的前上方。面神经与肿瘤的关系

较为恒定,绝大多数走行在肿瘤的前上方、前下方和正前方,即少数在肿瘤的背侧

和背外侧走行。于春江等[7]报道135例听神经瘤发现面神经绝大部分位于肿瘤

腹侧正中,其次是沿脑干方向上行并粘连于肿瘤内上极。许多文献表明肿瘤与面

神经界面之间的粘连程度与面神经功能呈正相关:粘连越紧密,分离界面越困难,

损伤面神经的可能性越大。术者充分了解面神经的位置关系,避免术中损伤面神

经是面神经功能保留的前提。

3手术入路与面神经功能保留的关系

对于听神经瘤手术入路的选择不仅要考虑听神经瘤的大小、部位,蜗神经和

面神经受累程度等因素,还要考虑术者对各手术入路的经验和习惯。不同大小听

神经瘤在生长方式、与临近结构解剖关系和对颅神经影响等方面有别。相关的手

术入路有三种,即经迷路入路、经颅中窝入路和枕下入路。经迷路入路适用于骨

管内型听神经及向桥小脑角生长的小型听神经瘤,且术前已耳聋或无希望保留听

力的听神经瘤患者。然而,更多的神经外科医生认为该入路复杂,创伤大。多数学

者认为颅中窝经内听道入路对内听道和后颅窝的显露有一定局限性,不适于大型

神经瘤的切除,主要适用于＜2cm的听神经瘤,能充分暴露内听道,有利于识别和

保护面神经。Mari[8]回顾性研究了45例小型听神经瘤MF入路时肿瘤距内听道

底的距离与术后即刻和3个月后的面神经功能关系,结果无论肿瘤是否充满内听

道,均获得了良好的面神经功能保留[8]。中颅窝入路和迷路入路都采用硬膜外进

入,对脑组织牵拉轻。但二者相比,在切除同等大小的听神经瘤时,经中颅窝入路组

的迟发性面瘫发生率高,可能与内听道内剥离操作造成水肿有关。枕下入路又称

枕下乙状窦后入路,此入路易于辨认解剖标志,避免面神经过分牵拉,视野开阔,便

于术中止血对内听道内的肿瘤可通过磨除内听道后壁予以切除,并有利于听力保

存和面神经功能重建[9],使用最广泛,适于对各种大小听神经瘤的切除。Yamakami

等[12]报告用该入路切除50例大型听神经瘤(4.1±0.6cm),完全切除率为

86%,面神经解剖保留率92%,良好率84%,1例患者术后恢复有效听力,脑脊液漏

发生率为4%,无脑膜炎发生及手术死亡。Samii[13]认为枕下入路可清晰地