腰椎间盘突出症完整病历 .pdfVIP

  1. 1、本文档共10页,可阅读全部内容。
  2. 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
  5. 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
  6. 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们
  7. 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
  8. 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多

腰椎间盘突出症完整病历

病历记录:

入院记录:

主诉:患者自述间歇性腰痛已有1年,近4天加重并伴有

右下肢放射疼痛。

现病史:患者是一名汽车修理工,长期弯腰工作。1年前,

患者出现了右下肢疼痛和麻木,晚间疼痛加剧,有刀割和火烧

的感觉,并沿着右下肢放射出去。在私人诊所接受了“腰痛宁

胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”治疗,但未见好转。之后,

患者反复发作,腰部酸软困痛,喜欢揉和按摩,遇到劳累症状

加重,卧床休息后症状减轻。4天前,患者因过度劳累致腰痛

加剧,今日来我院就诊,经X线检查发现L4-5、L5-S1椎间

盘突出和L34椎体骨质增生,门诊医生诊断为“腰痛-腰椎间盘

突出症L4-5、L5-S1”,并收住入院治疗。

既往史:患者既往体健,无传染病、外伤、手术、输血、

中毒等病史。高血压、心脏病、糖尿病等病史不详,预防接种

史不详,未发现药物及食物过敏史。

个人史:患者出生并成长于山东省,无异地长期居住史,

居住条件良好,生活上无特殊嗜好。

婚育史:患者已婚,育有一男一女,配偶及子女体健。

家族史:患者无家族遗传性疾病史。

体格检查:

体温36℃,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压为

140/90mmHg。患者发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清

楚,查体合作,自动体位。舌质淡,苔白腻,脉迟缓。全身皮

肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼

睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,

口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。

专科情况:

一)腰脊柱姿势:腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸

形。

二)压痛点:L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛(+),右

环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛和麻木。

三)特殊检查:右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-

)。腹压增高时,右下肢麻木加重。

四)腱反射改变:右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右

下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

五)腰部功能活动(站位):前屈500、后伸100、左侧

屈100、右侧屈100、左右侧旋100.

六)其他:骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双

侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常,双下肢

肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查:X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎

体骨质增生。

初步诊断:

中医诊断:腰痛肾阳虚。

西医诊断:腰椎间盘突出症(L4-5、L5-S1)。

医师签名:首次病程记录。

患者XXX,男性,40岁。因为间歇性腰痛已有一年,加

重后伴随着右下肢放射疼痛4天,于2010年5月18日上午

9:30由陪同者护送入院。

病例特点:

1.职业为汽车修理工。

2.症状表现为间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。

3.专科检查:

一)腰脊柱姿势:腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸

形。

二)压痛点:L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳

穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛和麻木。

三)特殊检查:右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。

腹压增高则右下肢麻木加重。

四)腱反射改变:右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右

下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

五)腰部功能活动(站位):前屈500、后伸100、左侧

屈100、右侧屈100、左右侧旋100.

六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状

肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查:X线检查显示L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34

椎体骨质增生。

中医辨病辨证依据:该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛,症状

属于中医“腰痛”范畴。由于患者长期从事汽车修理工作,重体

力劳动导致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛,

出现上述症状。舌质淡,苔白腻,脉沉

文档评论(0)

. + 关注
官方认证
文档贡献者

专注于职业教育考试,学历提升。

版权声明书
用户编号:8032132030000054
认证主体社旗县清显文具店
IP属地河南
统一社会信用代码/组织机构代码
92411327MA45REK87Q

1亿VIP精品文档

相关文档