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腰椎间盘突出症完整病历
病历记录:
入院记录:
主诉:患者自述间歇性腰痛已有1年,近4天加重并伴有
右下肢放射疼痛。
现病史:患者是一名汽车修理工,长期弯腰工作。1年前,
患者出现了右下肢疼痛和麻木,晚间疼痛加剧,有刀割和火烧
的感觉,并沿着右下肢放射出去。在私人诊所接受了“腰痛宁
胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”治疗,但未见好转。之后,
患者反复发作,腰部酸软困痛,喜欢揉和按摩,遇到劳累症状
加重,卧床休息后症状减轻。4天前,患者因过度劳累致腰痛
加剧,今日来我院就诊,经X线检查发现L4-5、L5-S1椎间
盘突出和L34椎体骨质增生,门诊医生诊断为“腰痛-腰椎间盘
突出症L4-5、L5-S1”,并收住入院治疗。
既往史:患者既往体健,无传染病、外伤、手术、输血、
中毒等病史。高血压、心脏病、糖尿病等病史不详,预防接种
史不详,未发现药物及食物过敏史。
个人史:患者出生并成长于山东省,无异地长期居住史,
居住条件良好,生活上无特殊嗜好。
婚育史:患者已婚,育有一男一女,配偶及子女体健。
家族史:患者无家族遗传性疾病史。
体格检查:
体温36℃,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压为
140/90mmHg。患者发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清
楚,查体合作,自动体位。舌质淡,苔白腻,脉迟缓。全身皮
肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼
睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,
口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
专科情况:
一)腰脊柱姿势:腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸
形。
二)压痛点:L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛(+),右
环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛和麻木。
三)特殊检查:右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-
)。腹压增高时,右下肢麻木加重。
四)腱反射改变:右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右
下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。
五)腰部功能活动(站位):前屈500、后伸100、左侧
屈100、右侧屈100、左右侧旋100.
六)其他:骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双
侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常,双下肢
肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查:X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎
体骨质增生。
初步诊断:
中医诊断:腰痛肾阳虚。
西医诊断:腰椎间盘突出症(L4-5、L5-S1)。
医师签名:首次病程记录。
患者XXX,男性,40岁。因为间歇性腰痛已有一年,加
重后伴随着右下肢放射疼痛4天,于2010年5月18日上午
9:30由陪同者护送入院。
病例特点:
1.职业为汽车修理工。
2.症状表现为间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。
3.专科检查:
一)腰脊柱姿势:腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸
形。
二)压痛点:L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳
穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛和麻木。
三)特殊检查:右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。
腹压增高则右下肢麻木加重。
四)腱反射改变:右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右
下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。
五)腰部功能活动(站位):前屈500、后伸100、左侧
屈100、右侧屈100、左右侧旋100.
六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状
肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查:X线检查显示L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34
椎体骨质增生。
中医辨病辨证依据:该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛,症状
属于中医“腰痛”范畴。由于患者长期从事汽车修理工作,重体
力劳动导致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛,
出现上述症状。舌质淡,苔白腻,脉沉
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