医院院感管理十项核心制度(2024) .pdfVIP

XXXX医院

院感管理十项核心制度

（2020）

一、感控分级管理制度

二、感控监测及报告管理制度

三、感控标准预防措施执行管理制度

四、感控风险评估制度

五、多重耐药菌感染预防与控制制度

六、侵入性器械/操作相关感染防控制度

七、感控培训教育制度

八、医院内感染暴发报告及处置制度

九、医务人员感染性病原体职业暴露预防处置及上报制度

十、医院内传染病相关感染预防与控制制度

医院感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做

好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义，为进一步做好新

型冠状病毒感染的预防与控制工作，有效降低医院内的传播风险，以下

是医院与医护工作者需要的关于医院感染管理核心制度，是各级各类部

门必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

一、感控分级管理制度

（一）涵义

是指导和规范医院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效

的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。

感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控

管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。

感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、

总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临

床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的

门（急）诊、病区和检查治疗区域等。

（二）基本要求

1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配

置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。

2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层级有“医院、

感控管理部门和临床科室”三级管理和“医院、临床科室”二级管理两

种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医

院。采用二级管理模式的医院应当设置专（兼）职感控管理岗位。

3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确

各层级内部、外部沟通协作机制。

4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将

感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

5．规范预检分诊工作，落实医院内传染病防控措施。将发热伴有呼

吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就

诊者纳入医院预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防

控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌

药物临床合理应用与管理。

二、感控监测及报告管理制度

（一）涵义

是医院根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其

影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动

的规范性要求。

（二）基本要求

1．制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要

内容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；

明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履

行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。

2．为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保

障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质

量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。

3．加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续

质量改进及效果评价。

4．完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈

机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全

持续改进的实践。

三、感控标准预防措施执行管理制度

（一）涵义

是医院中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的

规范性要求。

（二