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眼科专科医院设置管理规范（2020年版）

为规范眼科医院管理，提高眼科诊疗水平，保障眼科医疗服

务质量与安全，根据《执业医师法》《医疗机构管理办法》《医院

感染管理办法》《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本规范。

本规范适用于床位在20张至79张的眼科医院。

一、机构管理

（一）眼科医院应当制定并落实管理规章制度，执行国家制

定或认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实

各项管理制度，保障医疗质量和患者安全。

（二）眼科医院应当设置独立部门负责质量安全管理与控制

工作，认真履行对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况以

及服务质量、安全管理进行指导检查、质量控制和内部监督的职

责；对日常运行管理与业务开展过程中的风险因素进行监测、分

析并实施有效干预管理的职责；落实医院感染防控、医疗废物规

范处置的职责；对工作人员职业安全防护和健康管理提供指导的

职责；对眼科医疗专业文书、档案和数据信息等资料的书写、保

存、使用等管理进行指导和检查的职责等。

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（三）眼科医院质量安全管理人员至少有1名具有中级及以

上专业技术职务任职资格，并具备相关专业知识和工作经验。

（四）按照相关规定做好内部质量、安全、服务、技术、财

务、治安、消防和后勤保障等方面的管理。

二、质量管理

眼科医院应当按照以下要求开展质量管理工作：

（一）卫生专业技术人员配置符合《眼科医院基本标准（试

行）》的规定。

（二）按照国家制定或认可的诊疗技术规范和操作规程等有

关要求，建立并不断完善医疗质量管理体系，制定严格的诊疗规

章制度，建立合理规范的临床诊疗流程，对医疗质量安全核心制

度的落实和临床诊疗流程进行监管检查，关注重点环节及高风险

因素，持续改进医疗服务质量，保障医疗安全。

（三）参加各级卫生健康行政部门或者质控中心开展的医疗

质量安全管理与控制工作。

（四）应当制定并落实工作人员培训计划，使医院工作人员

具备与本职工作相关的专业知识及技能，知晓相关医疗卫生法律

法规、规章制度和政策；建立对专业技术人员专业知识更新及专

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业技能维持与培养等继续教育管理的相关制度，并做好培训考核

记录。

（五）医院质量管理部门应当重点做好对新技术新业务临床

应用准入、高风险诊疗技术操作授权、手术分级及授权等方面的

管理和控制。

（六）临床医师在为眼科患者提供诊疗服务的过程中，应当

根据患者病情制定合适的诊疗方案，做好医患沟通及患者教育，

并落实好双向转诊职责。

（七）护士在协助医师实施患者诊疗过程中，应当密切观察

患者病情变化并及时与医生沟通，严格执行查对、消毒隔离等护

理核心制度和各项技术操作规范。

（八）严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物

临床应用指导原则》等抗菌药物临床应用有关规定，科学合理使

用抗菌药物。

（九）建立医疗设备维保档案，有专人对医院的医疗设备进

行日常维保校验，保障医疗设备正常运转。

（十）设有药剂科、医学检验科、辅助检查部门及消毒供应

室等科室的眼科医院，应当配备具有相应资质的卫生专业技术人

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员，按照国家制定或认可的相应规范开展工作，并接受医院质量

管理部门的监管和督导。

（十一）建立患者信息登记、文书管理制度，相关信息能够

录入居民电子健康档案。保证信息的真实性、完整性、及时性。

（十二）建立良好的医患沟通机制，保障患者知情同意权，

维护患者合法权益。

（十三）严格按照有关规定和要求，规范使用和管理医疗设

备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品，规范医疗废物和污水的处

理。

三、安全管理

眼科医院应当按照以下要求加强安全与医院感染防控工作：

（一）认真执行医院感染管理有关的制度及要求，健全、完

善符合本机构实际的安全与医院感染防控规章制度和工作规范

并严格落实。医院感染管理部门应当至少每月对手术室、消毒供

应室、治疗室、治疗准备室等重点部门、关键环节进行督查、指

导，并按照国家相关标准和规范，定期开展各类生物检测。