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甲方:________,女,______岁,地址:____________,身份证号:____________
乙方:________________________
甲方于20____年____月____日发生在____________时不慎意外摔伤,事后乙方马上将甲方送往医院治疗,并妥当处理与解决甲方受伤事宜。20____年____月____日,经甲方主动提出,
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