上海乙类大型医用设备配置申请表含可行性报告填写范本.docx

上海市乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）（填写范本）

上海市乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申请单位 上海市XX区XX医院医疗机构等级 X级X等

法人代表 XXX

设备名称 X线电子计算机断层扫描装置主管部门 XX区卫生计生委

申请日期 XXXX年 X 月 X 日

上海市生和计划生育委员会编制

年 月

填 表 说 明

本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生计生委。

表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。

表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。

表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生计生委、医学院校以及企事业局。

本表一式六份。

表1 申请配置设备和医疗机构基本情况

申请设备基本信息

X线电子计算机断层扫描装置

设备全称

规格型号

主要辅助设备名称及数量

资金来源拟配置地址

填表人

ComputedTomographGElightspeed16

激光打印机

自筹XX路XX号XXX

联系电话

XXXXXXXX

联系人

XXX

联系电话 XXXXXXXX

医疗机构基本信息

医疗机构等级： X级

所有制形式：全民

医疗机构类别：综合

医疗机构性质：非营利性

卫生技术人员数： XXX 人

核定床位 XXX 张 6.实际开放床位 XXX 张

7.床位使用率 XX % 8.年门急诊量： XXX 万人次

9.年出院人数：XXXXX 人次10.年手术人次数：XXX 例

现有同类设备 X 台，配置许可证号码 XXXXXXXXXX

医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况：无

申请配置的必要性和依据医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等）基于医院持续发展的需求、医疗安全的需求和学科建设的需求当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）

申请配置的必要性和依据

医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等）

基于医院持续发展的需求、医疗安全的需求和学科建设的需求

当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健

康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）

本市不少区县二级甲等医院已具备CT，而本区二级甲等医院中目前为止还是

空白。

拟配置科室学科和队伍建设情况：

我院放射科在常规放射、CT影像诊断及介入治疗工作方面具有比较扎实的基

础。

表2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用）

设备的主要用途和技术发展前景

设备的主要用途和技术发展前景

设备的主要用途：

疾病诊断

技术的先进性分析：

先进

技术的可靠性分析：

可靠

技术的质量安全性分析：

安全

设备在临床、科研中的作用

设备在临床中的作用：

设备在科研中的作用：

表2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析）

申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写）

预期3年收回成本

现有设备情况（更新设备填写，新配置不填）

1. 设备配置许可证号：

2. 设备型号：

3. 设备生产厂家：

4. 设备价格：

万元

5. 设备资金来源：

6. 设备配置日期：

年

月

7. 收费标准

元/次

年经济收入

年维修，消耗费用估计

万元/年

万元/年

10.

年检查治疗人次：

人次/年

11.

每年开机天数：

天/年

12.

每年故障停机天数：

天/年

13.

对拟更新设备的处理方式：

表2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析）

项目投资分析

项目投资分析

项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例：

效益分析

1.

1.

使用年限

8

年

2.

每周使用

60

小时；

500 人次；

样品数

3.

收费标准

180

元/次

4.

年经济收入

50

万元

5.

年维修，消耗费用估计

10

万元

6. 计划启用日期：XXXX

年

X

月

表3

申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填）

申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填）

申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）:

年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次年手术人次数： 例

原