超声内镜引导下胰管穿刺引流术的临床应用.pdf

超声内镜引导下胰管穿刺引流术的临床应

用

对于慢性胰腺炎、胰肠吻合口狭窄、胰腺肿瘤压迫等原

因导致的胰液排出受阻、上游胰管高压的患者，传统治疗方

案主要是内镜逆行胰管造影（endoscopicretrograde

pancreatography,ERP）并支架植入、外科手术切除并重建、

经皮穿刺胰管引流3种。其中外科手术创伤大，经皮穿刺引

流并发症发生率高，因此对于ERP治疗失败的症状性胰管高

压患者，一种新的可选择的治疗方案——超声内镜引导下胰

管穿刺引流术（endoscopicultrasoundguidedpancreatic

ductdrainage，EUS-PDD）越来越受到临床医师的关注。近

5年来，随着治疗性超声内镜的发展、新的配套器械设备的

出现以及多个中心临床数据的发表，人们对于EUS-PDD有了

更新的认识。本文结合笔者团队的临床实践及文献报道，重

点讨论EUS-PDD在慢性胰腺炎合并症状性胰管高压、胰肠吻

合口狭窄等方面的临床应用及其进展，以期为临床医师进一

步认识、选择、应用该技术提供参考。

一.概述

得益于治疗性超声内镜的发展，特别是在超声内镜引导

下胰腺囊性肿物穿刺引流术广泛应用的基础上，EUS-PDD应

运而生，于2002年由Francois等首先报道。EUS-PDD是指

在线阵超声内镜引导下，经胃或肠向主胰管穿刺、造影、置

入导丝并建立引流道的一种治疗方式。目前临床常用的术式

主要有两种，即应用会师技术经十二指肠乳头或胰肠吻合口

引流术（EUS-guidedrendezvous,EUS-RV）以及直接经胃

或肠壁引流术（EUS-guidedtransmuraldrainage,EUS-TMD）。

前者是指导丝经穿刺点从胰管上游向下游方向越过狭窄段、

通过乳头或吻合口进入肠腔，从而指导和辅助内镜下逆行建

立引流道并支架植入；后者是指经胃或肠与主胰管之间直接

建立引流道并支架植入，支架远端指向胰头者称顺行支架植

入（anterograde），指向胰尾者称逆行支架植入

（reterograde）。

二.适应证

EUS-PDD主要适用于症状性胰管高压的患者。由于目前

关于胰管高压尚无明确定义，故常以胰管代偿性扩张作为胰

管高压的标志。引起胰管扩张最常见的原因是胰液排出受阻，

常见于慢性胰腺炎合并胰管狭窄或胰管结石、胰肠吻合口狭

窄、胰腺肿瘤压迫、胰腺分裂、胰管离断综合征等。由于目

前ERP已经较为成熟，成功率相对较高，并发症发生率相对

较低，且同样具有微创优势，因此对于症状性胰管高压患者

一般首先考虑ERP治疗，若ERP治疗失败，则可根据具体情

况，考虑采用EUS-PDD治疗。

1．慢性胰腺炎合并胰管扩张：这类患者腹痛症状的发

生机制较为复杂，其中胰管高压可能是主要原因之一，因此

祛除结石、畅通胰液引流、降低胰管压力是常用的治疗策略。

欧洲消化内镜协会慢性胰腺炎内镜治疗指南推荐首选体外

冲击波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)

和（或）ERP治疗，对于上述治疗措施失败者，可以考虑外

科手术治疗。但是一项入组88例慢性胰腺炎患者的随机对

照研究比较了ESWL和（或）ERP与早期外科手术治疗两种方

案的疗效，在18个月的随访时间内，外科手术组患者疼痛

评分相对更低，疼痛缓解率更高（58%比39%），平均干预治

疗措施数量更少（1次比3次），而两者在并发症发生率、

住院时间、胰腺内外分泌功能等方面差异均无统计学意义。

另一项纳入39例患者的随机对照试验进一步探讨了外科手

术治疗的远期优势，在平均79个月的随访期内，外科手术

组患者疼痛缓解率更高（80%比38%），而内镜治疗组有47%

的患者也最终选择了外科手术治疗。因此对于慢性胰腺炎合

并胰管扩张，内镜治疗优先还是外科手术优先尚存在一定争

议。但上述随机对照并未针对“高龄、营养条件差、合并严

重系统性疾病等外科手术高风险人群”进行研究。事实上，