儿科20XX年不良事件年度总结分析.doc

儿科20XX年不良事件统计分析

为提高医疗和护理安全，消除安全隐患，提倡和鼓励主动上报医疗不良事件，对我科20XX年发生的医疗不良事件进行统计。今年我科发生不良事件共16例，其中药物不良反应10例，护理不良事件2例，跌倒事件1例，职业暴露1例，错用药1例，其他事件1例。具体分析如下：

20XX年儿科医疗不良事件汇总

事件原因

例数

比率

药物不良事件

10

62.5%

护理不良事件

2

12.5%

跌倒事件

1

6.25%

职业暴露

1

6.25%

错用药

1

6.25%

其他事件

1

6.25%

不良事件汇总

不良事件后果汇总

不良后果程度

比率

未造成后果事件

87.5%

不良后果事件

12.5%

不良事件时间分布

时间

例数

比率

一季度

5

31.25%

二季度

9

56.25%

三季度

1

0.625%

四季度

1

0.625%

通过上述分析发现，不良事件主要分布在一、二季度，经过持续改进，三、四季度不良事件发生率明显减少。不良事件主要分布在药物不良反应方面，其次是护理不良事件。造成不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

发生不良事件具体原因有：

个别患儿对部分药物过敏或使用药物本身有可能发生不良反应。

巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，未及时观察和发现患儿输液过程中液体渗漏。同时责任护士在进行宣教时，对静脉输液有可能发生渗漏相关知识未详尽交代家属，未保证家属完全理解。至患儿液体渗漏未及时发现。

个人防护不到位，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。

安全防护措施不到位，宣教不详尽，未引起患儿家属重视自身安全，致使患儿重视患儿安全忽视自身安全，使家属跌倒受伤。医生护士对门诊患儿及家属的宣教，家属未照看好患儿，至门诊患儿手指夹伤。

个别护士责任心不强，违反查对制度，对已停止医嘱未查对清楚，至错误执行医嘱。

护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。

二、为了加强医疗和护理安全，减少医疗风险，减轻医患矛盾，防止不良事件发生，制度具体预防措施：

1、使用药物前详细询问患儿过敏史，用药过程中加强巡视，密切观察患儿情况，同时向家属宣教药物知识，配合观察患儿情况，发现异常情况及时处理，防止发生严重后果。

2、责任护士加强对患儿及家属的宣教，注重安全。同时做好防护措施，提供防滑鞋，及时清理地面垃圾及水渍，拖地后放置警示牌，防止患儿滑到和坠床。

3、按护理级别巡视患儿，特别是用药过程中，及时发现药物不良反应及液体渗漏情况。特别加强对使用高渗性药物患儿的观察。同时加强宣教，请家属配合观察患儿，如有异常及时告知医护人员。

4、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

5、要求护理人员按操作规程进行操作，加强自我保护意识，防止职业暴露发生。

6、护士长加强监管力度，同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

5、对全年发生的不良事件，组织科室全体人员讨论，并进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

云阳县双江人民医院儿科

20XX年1月2日