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广州工伤认定申请书

一、申请人基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.身份证号码：

5.联系电话：

6.通信地址：

二、工伤事故概述

简要描述事故发生的时间、地点、经过、原因、后果等。包括事故涉及的具体工作内容、使用的工具或设备，以及事故发生的具体环境。

三、工伤发生时间、地点及经过

详细描述工伤事故发生的时间（年、月、日）、地点，以及事故发生的具体经过。包括事故发生的具体时间（如上午、下午），事故发生的准确地点（如工厂车间、办公室等），事故发生的详细经过等。

四、工伤认定依据

1.法律法规：《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规。

2.事实证据：医疗诊断证明、现场照片、证人证言等。

3.专家鉴定：如有必要，可以请求相关部门或专家进行鉴定，以确定是否属于工伤。

五、申请工伤待遇及赔偿项目

1.医疗费用：包括住院费用、药品费用、治疗费用等。

2.伤残赔偿金：如有伤残，可申请伤残赔偿金。

3.误工费：因工伤导致的误工费用。

4.护理费：因工伤需要护理的费用。

5.其他费用：包括交通费、住宿费等其他与工伤相关的费用。

六、证据材料清单及说明

1.医疗诊断证明：证明申请人所受伤害及伤情诊断情况。

2.现场照片：证明事故发生的现场情况。

3.证人证言：证明事故发生经过及申请人所受伤害情况。

4.其他相关证据材料：如工资单、劳动合同等。

七、声明与保证

1.申请人保证所提供的资料真实可靠，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

2.如申请内容与实际情况不符，申请人愿意承担相应的法律责任。