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XXX医院
PICC拔管告知同意书
科室床号姓名性别年龄
住院号诊断
患者于年月日置入PICC导管,现已完成静脉输液治疗计划,经主管医生同意拔除PICC导管。
医护人员已向我详细说明了拔除PICC导管前需要做血管超声的重要性及拔管时潜在的风险,如:
1.拔管困难,通过多种方法处理仍不能够拔出的,必要时需进一步做血管超声、X线、介入等检查确认原因,严重者须手术取管。
2.在拔除PICC的过程中可能出现导管断裂,需手术取管。
3.拔管过程中可能发生PICC导管外附的血栓脱落,造成重要脏器栓塞。如肺栓塞等,危及患者生命。
4.其他难以预料的并发症。
经过我们认真、慎重的考虑后,决定配合护士拔除PICC导管,并愿意承担拔管过程中发生的各种风险及费用。
患者签名
患者委托人签名
与患者的关系
年月日时分
谈话医生/护士签名
年月日时分
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