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疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作方案
根据**文件精神,为进一步推动我市疾病诊断相关分组(DRG)
付费国家试点工作,进一步深化医保支付方式改革,结合我市实际,
制定本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党
的十九大和十九届二中、三中全会精神以及党的十九大提出的“健康
中国”战略,把人民健康放在优先发展的战略地位,以提高医保基金
使用绩效为核心,不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管
理服务水平,逐步建立健全具有中国特色的付费体系,推进医疗费用
和医疗质量“双控制”,增进人民群众健康福祉,更好推进“健康武
夷”建设。
二、工作目标
通过开展DRG付费国家试点,逐步建立保证质量、控制成本、
规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系,
充分发挥医保支付的杠杆作用,提高医保精细化管理水平和医保基金
使用效率,引导医疗机构主动控费,促进医疗资源合理配置,引导参
保人员就医秩序,切实保障参保人员基本医疗权益。通过2-3年努力,
实现统一一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培育一支队伍、
打造一批样板的“五个一”目标,为医保支付方式改革夯实工作基础。
三、工作内容
(一)完善组织机构。各单位要组建工作专班,主要领导亲自抓、
分管领导具体抓,统筹推进我市DRG付费国家试点工作。(责任单
位:医保局、卫健局、财政局、公立总院)
(二)开展人员培训。邀请上级相关领域技术专家对我市医保经
办机构,医疗机构临床、医务、病案、收费、医保、统计信息以及参
与试点工作的工作人员进行培训。重点培训DRG分组规则、支付和
管理等技术路径以及医疗机构提高病案质量,优化诊疗流程等方面内
容。(责任单位:医保局、卫健局、医保中心管理部)
(三)规范基础编码。使用国家统一的疾病诊断、手术操作、药
品和耗材等编码,进一步提高医保信息化建设水平。市立医院按要求
规范临床病案首页、电子病例信息、医保收费信息,做好与医保信息
系统对接,按要求完成接口改造。(责任单位:医保局、卫健局、医
保中心管理部、市立医院)
(四)完善DRG相关分组。在上级医疗保障局的指导下,按照
统一的政策依据、技术标准、基础编码、分组规则和操作规程推进
DRG试点工作,确保试点工作统一规范。(责任单位:医保局、卫健
局、医保中心管理部)
四、工作安排
(一)前期准备阶段(2019年11月前)
1.建立健全组织机构。成立试点工作协调领导小组及相关具
体工作小组,落实落细工作职责,确保工作有人管有人抓。
2.调研、学习成功经验。赴已开展DRG付费改革取得成效的
地区调研,学习、借鉴成功经验。
3.组织开展政策培训。邀请专家对医疗机构和医保经办机构
相关工作人员进行DRG政策培训,主要内容是DRG付费的相关知识,
让相关人员对DRG付费管理有充分的了解,为后续工作开展做好准
备。
(二)模拟运行阶段(202*年12月前)
1.完善DRG分组。在南平市医保局的指导下,按照南平确定
的统一标准,完善我市DRG分组。
2.改造试点医疗机构接口。市立医院按照医保部门制订的统
一接口标准完成相应信息系统接口改造,实现结算数据、病案信息和
诊疗信息等数据上传。
3.上线测试。按照南平市的要求完成项目软件信息系统的
部署、上线测试及信息交互等工作。
4.启动模拟运行。模拟运行期间,分析DRG分组及基金分
配模拟运行情况,并按月将相关数据上传至南平医疗保障局。
5.开展政策绩效详评估。由卫健局和医保局分别对医疗质量
及DRG付费效果进行评估,及时发现、反馈并解决工作中存在的问
题。
(三)实际付费阶段(202a年1月—2月)
202a年1月1日启动实际付费工作。按照上级统一部署,不
断完善DRG付费体系和下一步推广方案,同时开展政策评估。围绕
DRG付费试点工作,对市立医院开展医疗质量绩效评估以及DRG付
费效果评估,及时发现并反馈在试点工作中存在的问题与困难,并按
照省、南平市的指导意见,结合我市工作实际稳妥解决。
五、工作要求
(一)提高思想认识。DRG
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