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医疗护理质量控制管理制度

一、医疗质量控制管理

（一）医疗质量管理组织

1．实行院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第

一责任人，科室设立医疗质控小组，科主任全面负责科室医疗质量管

理工作。

2．医教科（院质控办）负责组织实施全面医疗质量管理，指导、

监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分

析，及时反馈，落实整改。

（二）依法执业

1．严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护

理规范。

2．各岗位的专业技术人员必须具有相应的执业资格，未取得执业

资格的专业技术人员不得单独从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范

围执业。

违反以上两条，处罚当事科室200元／次。造成医患纠纷的，损

失由当事科室承担。

（三）全程医疗质量管理

1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制

度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会

诊制度（包括院内外会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术

前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书

写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。各项制

度的执行情况均应有相应记录，违者视情节轻重，扣罚科室50～200

元。

2、严格按照卫生部、国家中医药管理局颁布的《中医、中西医结

合病历书写基本规范》进行病历书写，特别应重视病历的内涵质量。

1入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24

（）

小时内入院死亡记录及首次病程记录，原则上由获得执业医师资格者

书写。未取得执业医师资格者书写的上述记录，必须有具备执业医师

资格的上级医师审改签名。实习医生学习书写的上述各种记录不能归

入病历。违反本条，扣罚当事人50元/份。

（2）入院记录等住院志须在24小时内完成，首次病程记录须在8

小时内完成。其他各种记录的书写时限也必须按《中医、中西医结合

病历书写基本规范》的要求执行。违反本条，扣罚当事人50元/份。

3、住院病历质量按我院下发的《住院病案检查评分表》进行检查

评分：

（1）归档病历由医院病历检查小组每月检查评比一次，同时院质

控办（医教科）每月在病案室随时抽查；对运行病历，医教科（或由

医教科组织相关人员）每周到各科进行抽查。

（2）病历得分达90分以上（含90分）者，为甲级病历，达95

分以上（含95分）为优秀病历，前三名每份奖100元,其余每份奖50

元；89分至76分为乙级病历，每低于90分1分扣罚10元，以此类

推；75分以下（含75分）为丙级病历，每份扣罚200元。

3每份

（）病历存在以下重大缺陷之一者，直接判定为乙级病历，

扣罚50元，但若按打分扣罚超过50元的，则以打分为准。

①首页医疗信息未填写、签名不全。

②首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计

划。

③危重患者缺病危、病重医嘱及通知书。

④缺上级医师查房记录或未按时书写上级医师查房记录；上级医

3

师超过天以上未审改签名。

⑤缺三大常规报告单。

⑥占位性疾病经手术治疗者缺病理检查报告单。

⑦非关键处涂改3处以上（用84液涂改、刀刮、剪贴、涂黑等

致原字迹不能辨认）。

⑧摹仿他人或代替他人签名。

4每份

（）病历存在以下重大缺陷之一者，直接判定为丙级病历，

扣罚200元。

①实习生代写入院记录或转科记录。

②缺入院记录、转科记录、首次病程记录、出院记录或死亡记录。

③缺整页病历致病历不完整。

④缺手术同意书或有创检查、治疗的同意书，或缺麻醉同意书。

⑤缺手术记录。

⑥缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单。

⑦抢救病例缺抢救记录。

⑧中等以上手术以及疑难、高龄、危重、新技术或探查性手术缺

术前讨论记录。

⑨病历关键处涂改1处以上（用84