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××医院
碘/钆对比剂使用知情同意书
姓名性别
出生日期病历号
1.这是一份有关碘/钆对比剂使用的知情同意书。目的是告诉您碘/钆对比
剂使用的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次碘/钆对比剂使用有关的任何疑
问，决定是否使用碘/钆对比剂，以保护自己/家属的利益。
2.作为检查的一部分，我们需要给您/家属注射碘/钆对比剂。这是一种无
色透明的液体，进入体内后将从肾脏排出，有可能损害肾功能。它能使相应的组
织、器官显影，从而提供重要的诊断信息。造影检查后请尽量多饮水，以加快对
比剂的排出。
3.您/家属在注射碘/钆对比剂后，口腔内可能出现金属味；全身可能有一种
发热感，这种发热感可能会从脸部及头部开始，然后波及身体其他部位；您/家属
也可能有一过性恶心，这些感觉持续的时间通常会非常短。注射部位可能出现
造影剂漏出，导致皮下肿胀、疼痛、麻木，甚至溃烂、坏死等，极个别可能发生非感
染性静脉炎。
4.偶尔使用对比剂时或过后有可能出现一些轻微的过敏症状，如瘙痒、打
喷嚏、荨麻疹、眼部水肿或气喘。当这些症状严重时我们会及时进行处理。
5.当出现严重过敏反应时，可能导致喉头水肿、心动过速、惊厥、震颤、抽
搐、意识丧失，甚至导致休克、呼吸、心搏骤停，危及生命。这种概率虽然很小，但
不能排除。统计资料表明每5万例注射对比剂的人中有1例可能出现此类严重
过敏反应。如果出现此类严重过敏反应，我们会竭尽全力进行处理。我们会采
取一切目前我们能做到的措施，尽最大努力为您提供一个安全的检查环境。
6.患者还有可能出现迟发性不良反应，如恶心、呕吐、疼痛等。肾功能不全
患者在注射钆对比剂后可能引起四肢皮肤的增厚和硬化，可造成关节固定和痉
挛。极个别甚至可能引起致死性肾源性系统性纤维化。
7.在使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂等潜在意外。
8.注射部位及全身可能出现其他不能预测的不良反应。
9.请您告诉我们患者过去在做肾脏造影、血管造影、CT或其他检查时是否
出现过对比剂过敏的现象。如患者有任何与本次造影剂使用有关的问题，请及
时告诉医生。
10.您目前的肾功能报告：
属于口正常，建议可选用碘/钆对比剂□轻度异常，慎重选用碘/钆对比剂
□中重度异常，不建议选用碘/钆对比剂
患者/家属/授权人已阅读、理解并同意以上内容，同意承担使用对比剂所带
来的风险。同时，患者/家属/授权人也理解虽然医院对可能出现的各种情况做
了各种防范措施，但并不能保证不出现上述各种并发症。
□患者口授权人签字：指印(□右食指指印□左食指指印)
时间：年月日时分
谈话医护人员签字；时间：年月日时分
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