体外膜肺氧合辅助下急性呼吸窘迫综合征俯卧位通气策略(全文).pdfVIP

2022体外膜肺氧合辅助下急性呼吸窘迫综合征俯卧位通气策略（全文）

摘要

静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venousextracorporealmembraneoxygenation，

VV-ECMO）可以改善难治性低氧血症和（或）高碳酸血症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

患者气体交换，从而使肺“休息”，并降低呼吸机诱导的肺损伤，常用于重度ARDS抢救

治疗。俯卧位（pronepositioning，PP）可改善中重度ARDS患者氧合、降低病死率，

并被指南所推荐。对于俯卧位在VV-ECMO辅助期间的临床研究相对较少，缺少相关经验，

VV-ECMO辅助期间患者往往处于仰卧位（supineposition，SP）。近年来，越来越多的

证据表明VV-ECMO辅助期间俯卧位可改善重度ARDS患者氧合、清除二氧化碳及改善呼

吸系统顺应性，且无重大不良事件。该文结合相关文献证据对VV-ECMO辅助期间应用俯

卧位进行相关综述。

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是一种临床

危重症，是由多种因素直接（如肺炎）或间接（如肺外感染、创伤、休克）损伤肺毛细血

管内皮细胞和肺泡上皮细胞引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫

为特征的临床综合征。ARDS是重要公共卫生问题之一。一项全球流行病学研究显示，ARDS

占重症监护病房（intensivecareunit，ICU）总住院人数的10.4％，23.4％的机械通气患

者患有ARDS，严重ARDS患者病死率高达46%［1］。自1967年ARDS被首次描述以

来，其许多治疗方法也被评估，对ARDS治疗及对潜在的可能发展为ARDS的高危因素的

研究取得了一定进展，使治疗窗口前移，降低了其发生率与病死率［2］。尽管肺保护性通

气策略（lungprotectiveventilationstrategy，LPVS）仍然是ARDS患者支持治疗的主

要手段，在不足以维持足够的气体交换或预防呼吸机相关肺损伤状况下及LPVS实施基础

上，可能需要其他的辅助干预措施。近年来，俯卧位（pronepositioning，PP）在中重

度ARDS患者得到应用，已证明其在改善氧合、降低病死率方面具有一定优势，而且随着

研究的进一步开展及实施，其有效性被大量ICU专家所接受并被相关指南所推荐［3］。

静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venousextracorporealmembraneoxygenation，

VV-ECMO）因其在重症ARDS患者中能够改善难治性低氧血症和（或）高碳酸血症ARDS

患者的气体交换，并可最大程度上减少呼吸机诱导的肺损伤，避免高吸入氧浓度（fraction

ofinspiredoxygen，FiO2），近年来逐步被临床接受［2］。虽然VV-ECMO和俯卧位

通气已被证明均可改善ARDS患者氧合及预后，但这两种辅助治疗的组合尚未得到详细研

究。本文结合相关文献证据，对ECMO期间俯卧位通气的应用进行综述。

1俯卧位通气在ARDS患者中的应用

自20世纪70年代以来，俯卧位通气一直用于治疗ARDS患者的严重低氧血症。与仰

卧位（SP）通气相比，患者位于俯卧位时，肺内气体分布更均匀，并可减少腹侧区域肺泡

死腔、降低背侧区域的肺内分流、降低肺血管阻力、促进肺分泌物的排出，具有改善氧合、

改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右心功能等作用［4］。具有里程碑

意义的PROSEVA研究和荟萃分析的一致结果表明，在严重ARDS受试者中早期、长时间

应用俯卧位，病死率明显降低，无严重不良事件［2，5］。这是自小潮气量通气的ARDSNet

试验以来，ARDS管理方面最显著的进步［6］。2017年美国胸科学会/欧洲重症医学会/

重症医学会成人ARDS患者机械通气临床实践指南建议重度ARDS患者每天俯卧位超12h

［3］。2019年法国重症医学会（SRLF）ARDS治疗指南建议对PaO2/FiO2＜150mmHg

（1mmHg＝0.133kPa，下同）的重度ARDS患者采用俯卧位［7］。尽管如此，俯卧位

仅用于33％的严重ARDS患者［8］。