中国肿瘤患者围术期疼痛管理专家共识（2020）.pptx

中国肿瘤患者围术期疼痛管理专家共识（2020）;;;;手术创伤在术野局部引发的急性炎性反应，疼痛向中枢传导后激活交感神经系统（SNS）和下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA），血浆儿茶酚胺、激素、乙酰胆碱等物质浓度升高，进而抑制NK细胞活性，使细胞免疫向Th2漂移，导致抗肿瘤免疫功能紊乱。

而常用于治疗术后急性疼痛的药物和区域神经阻滞技术可通过直接或间接作用对抗肿瘤免疫和肿瘤细胞的迁移侵袭能力产生影响。

肿瘤患者围术期的疼痛管理既要保证良好的镇痛效果又要兼顾保护患者抗肿瘤免疫功能。;;术前进行充分的疼痛评估，包括生理和心理疾病、慢性疼痛病史、既往疼痛治疗及效果、用药史、过敏史、认知状态等，并做好术前疼痛宣教。

建议临床医生进行详尽的术前评估，包括躯体和精神疾病情况、伴随的药物治疗情况、慢性疼痛史、药物滥用情况等。

对于药物滥用史，除了阿片类药物外，还应确定是否存在酒精成瘾或滥用苯二氮卓类药物、可卡因和其他可能影响疼痛管理的精神类药品。

依据病史、体格检查和具体的手术创伤大小或手术部位制定个性化的疼痛管理方案。

方案的制订还应充分考虑患者的个体因素，包括年龄、认知状态、手术史、伴发疾病和既往的治疗情况、药物过敏和禁忌等。;临床医生需使用有效的疼痛评估手段来判断患者对术后疼痛治疗的反应，并相应地调整疼痛治疗方案。

疼痛本身是主观的，所以患者的主诉是所有疼痛评估的基础。

为准确判定疼痛的有无和疼痛强度，在任何情况下临床医生不应该仅仅依靠客观的测量方法，以疼痛相关的行为或生命体征来代替患者的主诉。

对于不能充分陈述的患者，临床医生需要使用评估工具，并征求护理人员的意见来评估疼痛强度;;良好的术后急性疼痛管理需要多学科的疼痛管理团队，包括麻醉科、外科和护理学科，在患者疼痛管理全程中的不同阶段担任疼痛评估、疼痛评分记录、镇痛方案制定和调整等职责。

在以麻醉科医生为主的急性疼痛服务（acutepainservice，APS）基础上，建议提升护理团队的作用。;多模式镇痛是联合应用作用机制不同的镇痛药或不同的镇痛技术，作用于疼痛传导???路（外周神经或中枢神经系统）的不同靶点，可联合非药物干预措施发挥镇痛的相加或协同作用，使每种镇痛药物的剂量减少，不良反应相应减轻，在安全的前提下达到持续有效的镇痛。;;推荐：对于开放性胸、腹的肿瘤手术患者优先使用硬膜外阻滞镇痛技术。

硬膜外阻滞镇痛技术可以获得持续的镇痛效果，并且能很好地满足从胸段至腰段脊神经支配范围内的各类手术的术后镇痛。

对于开放性胸、腹的肿瘤手术，在胃肠功能恢复、疼痛评分、不增加肠梗阻发生率、减少术后恶心呕吐的发生等方面，术后硬膜外阻滞镇痛优于全身使用阿片类药物为基础的静脉镇痛。;1、优化肿瘤患者免疫功能

建议临床医生对于接受胸、腹部手术且无硬膜外麻醉禁忌证的肿瘤患者优先考虑采用硬膜外阻滞镇痛技术。

与全身使用阿片类药物相比，硬膜外镇痛可以提供更好的静息与运动状态下的镇痛效果。除镇痛效果显著外，硬膜外阻滞还可减轻手术引起的应激反应，减少术后并发症，减弱分解代谢，促进术后机体功能恢复。

尤其对于肿瘤患者，研究显示，单纯硬膜外阻滞镇痛、硬膜外阻滞联合全身麻醉与单纯全身麻醉相比，对肿瘤患者的免疫功能与免疫调节具有优化作用。

目前有十多项回顾性研究探讨了硬膜外阻滞镇痛的应用与降低肿瘤复发与转移的关系，由于回顾性研究的固有偏倚、结果缺乏标准化等因素导致其结果仍有争议，尚需前瞻性的随机对照临床研究证据证实硬膜外镇痛对肿瘤患者术后无病生存率的影响，但基于现有的循证医学证据，对于开放性的胸、腹部肿瘤手术，硬膜外阻滞镇痛仍是围术期疼痛管理的首选镇痛技术。;2、硬膜外镇痛药物及输注方式

硬膜外镇痛技术给药方式包括硬膜外连续输注（continuousepi?duralinfusion，CEI）、仅单次给药、患者自控硬膜外镇痛（patient-controlledepiduralanalgesia，PCEA），药物可选择长效局麻药例如罗哌卡因（0.2%）或者布比卡因（0.100%～0.125%），局麻药可同亲脂的阿片类药物联用，硬膜外镇痛加用芬太尼或舒芬太尼可增强镇痛效果而不影响肠道功能恢复（表2）。;3、硬膜外镇痛的管理

术后须每天查看及评估所有放置硬膜外导管进行硬膜外镇痛的患者，并在出现问题时（如镇痛不良、异常范围阻滞等）及时进行调整。

记录不良反应，包括低血压、尿潴留、运动阻滞等，硬膜外配伍应用阿片类药物时也会出现恶心、呕吐及过度镇静的情况。

对于明显感觉异常的患者，药物输注的速率和局部麻醉药的浓度应降低。

当发生运动阻滞时，应降低药物输注剂量。

;3、硬膜外镇痛的管理

如果患者表现出深度的运动阻滞，则应停止给药，并进行相应检查以排除硬膜外血肿，一旦排除硬膜外血肿，可继