一级、二级动物病原微生物实验室备案信息表、凭证、变更（含新增）说明书.docxVIP

附件1

一级、二级动物病原微生物实验室备案信息表

实验室名称

：

生物安全防护水平级名称

：□BSL–1□ABSL–1□BSL–2□ABSL–2

设立单位（盖章）

：

所在区县

：

联系电话

：

报送备案日期

：

填表须知

填表前请对本实验室生物安全防护水平、实验室布局合理性等进行认真评估，确保符合病原微生物实验室有关法律法规、标准规范要求。

使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。

本表格填写一式三份。

无实验室设立单位盖章及设立单位法定代表人签名无效。

有关栏目空格纸面不够，可另附页。

一、实验室概况

实验室名称1.2.3

设立单位名称

实验室类别4

□固定式实验室□移动式实验室（□自行式□承载式）

实验室地址5

设立单位法人

代表

实验室邮编

设立单位组织机构代码

实验室电话

设立单位地址

实验室传真

设立单位邮编

实验室负责人

实验室负责人联系电话

实验室生物安全

负责人

生物安全负责人联系电话

实验室建筑面积（M2）

实验室工作

人员数量（人）6

实验室建设情况

□新建□改建□扩建□已建

实验活动目的7

□检测□临床诊断□科学研究□教学

□其它（请注明）

单位分类8

□动物防疫监督体系□科研机构□教育机构□海关

□企业□其它（请注明）

二、实验室主要工作人员情况9

序号

姓名

学位

技术职称

专业

工作岗位

是否参加

生物安全

专项培训

是否有

上岗证10

三、实验室设施情况

实验室面积11

平方米间数

定向气流

1.有（）2.没有（）

实验室主入口门禁系统

1.有（）2.没有（）

可自动关闭门

1.有（）2.没有（）

若没有，采用何种出入控制装置：

门是否有可视窗

1.有（）2.没有（）

入口处生物安全标识

1.有（）2.没有（）

洗手池

1.有（）2.没有（）

若有，属哪类□感应式□长手柄式□脚踏式

洗眼器

1.有（）2.没有（）

防护区排风是否经HEPA过滤后排出12

1.有（）2.没有（）

窗户

1.有（）2.没有（）

若有，是否有纱窗：1.有（）2.没有（）

防节肢、啮齿动物进入的设施

1.有（）2.没有（）

备用电源

1.有（）2.没有（）

四、实验室设备及防护装备

（一）主要仪器设备13

序号

名称

数量

规格型号

生产厂家

购置

日期

（1）生物安全柜□有□无

（2）压力蒸汽灭菌器□有□无

（3）离心机

（4）摇床、培养箱

（5）菌（毒）种及样本保存设备

（6）动物饲养、操作设备

（7）其他仪器设备

（二）个体防护装备14

序号

名称

数量

规格型号

生产厂家

（1）手防护装备

（2）躯体防护装备

（3）呼吸防护装备

（4）眼面部防护装备

（5）足部防护装备

（6）其他个体防护装备

五、实验室生物安全管理体系文件15

序号

名称

文件编号

（一）管理手册

1

（二）程序文件

1

2

3

……

（三）标准操作规程（SOP）、材料安全数据单、安全手册

1

2

3

……

（四）数据记录表单

1

2

3

……

（五）风险评估报告

1

2

3

……

（六）应急预案

1

2

3

……

（七）其他

1

2

3

……

六、病原微生物实验活动范围16

序号

病原微生物

危害程度分类

实验活动类型

实验活动简要概述

七、提交材料清单

□实验室或者实验室设立单位的法人资格证明

□生物安全组织管理框架图

□实验室平面布局图

□实验室主要生物安全防护设施设备检测报告

□实验室自我评估意见

□其他相关材料

真实性声明

本备案信息表中所填写的信息及提交的所有材料完整、准确、真实。若有失实或隐瞒，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

实验室负责人（签字）：设立单位法定代表人（签字）：

（设立单位盖章）