慢性肢体威胁性缺血的血运重建干预手段.pdf

慢性肢体威胁性缺血的血运重建干预手段

流入道病变

一般来说，对位于主-骼动脉流入道的局限性病变，多数可

通过腔内技术处理，而且腔内治疗的通畅率较高，临床效

果较肯定，旁路手术则多应用于流入道的广泛病变以及一

般手术风险患者腔内治疗失败后的补救措施。

若病变位于股总动脉，且患者的血流动力学变化明显(管

腔狭窄50?可考虑行股动脉内膜切除+补片成形术

(GVG1C级证据)。而手术风险较高或腹股沟解剖结构

复杂的严重股总动脉病变患者则应考虑行腔内重建(GVG

2C级证据)。此外，还可以考虑对累及股总动脉的主-髂

动脉病变(GLASSIb期)进行杂交手术血运重建，以

获得更持久的管腔通畅(GVG2C级证据)。虽然多数主-

骼动脉病变可经腔内进行血运重建，但腔内治疗术后再狭

窄仍然是一个无法忽视的问题，而股动脉内膜剥脱术的手

术创伤不大并、发症发生率相对较低、远期通畅率高，如

骼动脉支架+股动脉内膜切除+股深动脉成形，创伤小，临

床效果较好，是治疗骼动脉并累及股总动脉病变的最佳治

疗方法。

流出道病变

对位于腹股沟以下的流出道病变，一般手术风险患者可以

自体静脉的可用性来决定采用腔内治疗或动脉旁路手术

(GVG1C级证据)。旁路手术重建则更多地应用于重度

级)、晚期复杂病变(GLASSⅢ期)或既往腔内治疗失

NR级证据)。若患者自身大隐静脉不可用或质量较差，

鉴于人工血管的功能性较差且远期效果较差，在制定治疗

策略时可以根据患者具体情况选择腔内治疗、同种异体静

脉或手臂静脉拼接搭桥。而高手术风险患者，如果存在中-

2-3级),可考虑行腔内血运重建；若组织缺血程度较轻

周后仍无好转或有恶化迹象，也可考虑进行腔内血运重

建，尽管其证据尚不充分(GVG2C级证据)。但目前对

于临床症状严重程度与解剖结构复杂性的中间范围，如

级，尚无明确共识与有效的高质量研究，在制定治疗策略

时仍需根据临床实际情况选择重建手段。对于腔内治疗与

旁路手术的选择，目前众说纷纭，尤其是必威体育精装版报道的

据BASIL-2试验的结果显示，首次血运重建选择腔内治疗

提示对于自身大隐静脉可用的患者，自体大隐静脉旁路手

能与主要观察终点不同，纳入标准不够一致及临床医师操

血运重建策略的差异而BASIL-2试验还包括膝下动脉的处

理，且BASIL试验期间因腔内治疗器械发展的限制较少采

用支架置入策略。并非所有CLTI患者都存在可用的自体

静脉，下肢动脉旁路术后的吻合口再狭窄同样是困扰临床

的实际问题。下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化的肢体

表现，是进展性疾病，应以积极控制动脉硬化危险因素作

为最基础治疗，血管重建不是预防性方法，而应视为救

肢、缓解CLI症状及促进缺血溃疡愈合的重要策略，在选

择血管重建时，应当考虑到血管重建后也可能面临靶血管

再堵塞的可能。尽管自体静脉旁路术有相对较高的远期通

畅率，临床医师也应综合考虑患者的身体条件、并发症发

生率与死亡率等做出合理选择。总之，动脉硬化闭塞症是

一种进展性疾病，对于CLTI患者首次血运重建无论选择

腔内治疗还是动脉旁路手术，都可能面临再干预的问题，

因此首次外科干预方法和指征意义重大，应根据肢体威胁

用性等因素来整体考虑。CLTI作为下肢缺血的晚期阶段，

病情复杂、伴随疾病多、治疗难度较大、整体预后较差，

严重影响患者日常生活质量与预期寿命。随着器材和技术

的进步、治疗理念与方法的不断更新、临床治疗效果也在

不断提高，但对于CLTI的治疗策略仍需进一步的循证医

学证实，且对于部分无法手术的CLTI患者来说，还需要

更加有效的治疗或缓解症状的方法。