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2024传统下肢静脉曲张手术如何适应现代微创手术理念
原发性下肢静脉曲张是一种常见的漫性静脉疾病,随着病情发展可出
现下肢沉重、水肿等症状,长期的静脉内高压,还能会导致皮肤营养障碍、
皮肤溃疡和血栓性静脉炎等,严重影响患者的生活质量。
手术治疗仍是当前主要的治疗手段。传统的高位结扎和剥脱术,剥离
和切除隐静脉主干以及其他皮肤浅静脉,一个多世纪以来,一直是治疗下
肢静脉曲张的金标准[1]。但存在切口多、创伤大、出血疼痛明显和隐神经
损伤等缺点,随着微创技术的发展,以射频消融、激光为代表的腔内热消
融技术,创伤小、恢复较快,早期结果(生活质量评分、疼痛和恢复)显
著优千传统静脉剥脱术[2],且能在局麻下完成等优势而逐渐成为首选推
荐的手术方式。
虽然腔内热消融等微创技术已经证明了在治疗静脉曲张方面的临床
效果,但也并不是普遍适用,仍存在一些问题:
1对千特殊病变的主干:如静脉主干严重迂曲、瘤样扩张、血栓性静
脉炎或隐股静脉入口处血栓等患者。
2.对千过千贴近皮肤走行千浅筋膜上隐静脉主干容易热损伤皮肤。
3对千隐股静脉瓣处无返流、内径正常的大腿段静脉主干,可做次高
位结扎而予以保留。
4配套设备(射频管等)耗材昂贵,当前医保政策等,限制了其临床尤
其是基层医院的广泛使用。
传统静脉剥脱术虽然短期创伤大,并发症多,但以其简单易行、疗效
肯定、费用低廉等优势,目前仍是我国治疗下肢静脉曲张的主要手段[3
4],尤其是广大基层医院治疗下肢静脉曲张的重要方法,仍具有不可替代
的地位[5]。
传统静脉剥脱手术如何去适应现在微创手术理念?
为克服传统手术疼痛和出血的主要缺点,如何把传统手术做得更微创,
很多学者对剥脱方式、剥脱器和麻醉方式等进行了多次改良。首先,将超
声纳入静脉曲张治疗的全过程,能有效实现传统手术的微创化。
(1)术前超声精准评估,确定病理性反流来源,能正确制定手术方
案,避免盲目实施高位结扎加剥脱。术中超声引导和定位隐静脉主干,可
将高位结扎切口缩小至5mm,定位大腿段解剖较为固定的股管穿支(剥
脱术中常见的出血来源),实现精准结扎,如此可实现3个点式切口完整
剥除隐静脉主干;既保证治疗效果,又能减少出血和血肿。对千小腿段病
理性返流的穿支静脉,同样适用点式切口精准结扎。超声引导局部肿胀麻
是热消融的基础操作,起到麻醉、隔热和缩小主干直径等效果;同样也可
运用到传统剥脱手术中,以同心圆的方式将配置的肿胀麻醉液注射到隐静
脉室内,使静脉周围产生水肿,压迫微小血管,达到局部麻醉止痛、止血
的作用,有效分离隐静脉主干与周围组织形成隔离带,有利千静脉剥脱。
局部肿胀麻醉对患者基础健康状况要求低,降低老年患者麻醉风险,术后
即刻直接下地行走,能有效预防深静脉血栓风险,使传统静脉剥脱手术也
能实现日间手术化,缩短住院时间和节省费。
(2)剥脱范围与现代微创理念一致,隐静脉主干控制在膝下10cm
以内,避免隐神经损伤。如果超声血流检查证实隐股静脉无病理性返流,
主干内径正常,可保留大腿段隐静脉主干,也更符合现代精准医学的理念,
同时降低创伤。
(3)小腿段的非主干曲张静脉,以点状剥脱加硬化剂的方式处理。
随着国产硬化剂的上市,相信更加有利千广大基层医院的推广运用。
(4)适当运用CHIVA理念,隐股静脉瓣处和股管穿支可作为最常见
的返流点和回流点,高位结扎后保留股管穿支静脉上段静脉;同时不苛求
高位结扎隐静脉主干的5个属支,可以保留腹壁浅静脉和旋骼浅静脉,使
结扎根部大隐静脉主干残端
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