急性心衰的诊治策略.ppt

关于急性心衰的诊治策略第1页，课件共35页，创作于2023年2月一、慢性心力衰竭

[诊断的必须条件]

1、左心室衰竭：活动时呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心脏增大、啰音、奔马律和肺静脉瘀血。

2、右心室衰竭：静脉压增高、肝大、体位性水肿，常由于有左心室衰竭所继发。

3、左心室功能的判断，这对诊断与治疗至关重要。第2页，课件共35页，创作于2023年2月[流行病学]慢性心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的终末期表现，为临床常见的综合症。由于社会老龄化和诊疗技术的提高，心衰的患病率逐年增多，仅据美国平均就有500万例和每年新增约50万例，为老年的主要疾患。新增病例主要是老年人。心衰的患病率60岁以下者不足1%，而80岁以上者可达10%。第3页，课件共35页，创作于2023年2月[病理生理]心脏的收缩功能主要有4个因素：1、心肌的收缩情况；2、心室的前负荷（心室舒张晚期的容量和收缩前心室肌纤维拉足的长度）；3、心室的后负荷（左心室射血的阻力）；4心率；第4页，课件共35页，创作于2023年2月各因素的作用，对具体患者可以并不一致。例如：有瓣膜关闭不全，就可引起前负荷增高；主动脉狭窄和高血压致后负荷增高；泵功能不全可由于心动过缓或过速所致。正常心脏有这些改变，常可耐受。心功能不全也可由于代谢增高等原因所致，所谓高排心衰，例如：甲亢，严重贫血，动静脉瘘（包括血透时的动静脉分流）等疾患所致。第5页，课件共35页，创作于2023年2月心衰也可由于单独或主要由于舒张功能不全所致。左心室或右心室充盈过度，或心肌肥厚僵硬，这可致心输出量减低，引起体液潴留、呼吸困难和运动耐力下降。这些情况就可引起一系列的血液动力学和神经内分泌的紊乱，步入恶性循环。心衰又可分为左心衰和右心衰。左心衰的症状主要是由于低排，肺静脉压增高，表现为呼吸困难为主。右心衰则因静脉压增高，出现水肿和肝大。第6页，课件共35页，创作于2023年2月[心衰的原因与发展]心衰可由许多原因所致，并与当地的经济情况而有所不同和差别。发达地区主要是冠心病、高血压、糖尿病为主。欠发达地区则可由风湿性心脏病、肺心病为主。心肌病变现也有所增加。慢性心衰的发展与治疗建议，据ACC/AHA于2001年制订的指南（JACC2001；38：2101），如下表1和图1可供参考：第7页，课件共35页，创作于2023年2月阶段情况举例A有发展为心衰可能的高危因素，但尚无心脏结构性病变者。病人处于有发展为心衰的高危中，但尚无心包、心肌、心脏血管的结构或功能异常，从未发现过心衰的症状和体征。但患者有高血压、冠心病、糖尿病、有用心脏毒性药物史或酗酒史、风湿热史和心肌病家族史。B有心脏结构性异常，且与高度发展心衰相关，但尚无心衰的症状与体征。患者有左室肥厚或纤维化、有左室扩大或收缩力减低、有无症状的瓣膜病、有心梗史。第8页，课件共35页，创作于2023年2月C有心脏结构性疾患，并在最近或过去有过心衰的症状。由于左室收缩功能不全而出现的呼吸困难或疲乏。过去有心衰的症状，经治疗现已无症状者。D有严重的心脏结构性异常，尽管充分治疗，仍在休息时有明显的心衰症状，需要特殊处理者。由于心衰而常要住院，出院不安全者；等待心脏移植者；虽已出院，但在家还要持续静脉注射—缓解症状或需用辅助循环的装置者；行心衰临终关怀治疗者。第9页，课件共35页，创作于2023年2月第10页，课件共35页，创作于2023年2月纽约心脏病协会的心功分级，即NYHA分法，虽广泛应用，但因主要的根据是患者呼吸困难的症状，主观因素多和每日可能有所不同，因而不很准确和对判断治疗和预后意义不大，现已逐渐少用。[症状与体征]由于病因和病程的不同而临床表现可甚不一致。有的可无临床表现，或仅有运动时呼吸困难和心率增快。而有的可呈端坐呼吸、奔马律和明显水肿。第11页，课件共35页，创作于2023年2月[诊断]1、实验室检查：应注意有无贫血、甲亢与甲减、肾功和电解质。个别原因不明的心肌病变，可能要做心肌活检等。B型利钠肽（简称BNP，即B-typenatriureticpeptide），也称脑钠肽，和前体脑钠肽（pro-BNP），主要来源于心室，在心室充盈压增高时，血浆中就会增高。对收缩功能与舒张功能不全均很敏感，但不够特异，尤其对老年人、女性和慢性阻塞性肺病（COPD）者。心功不全者应增高，BNP血浆浓度＞100pg/ml就有意义，并有助于鉴别心性呼吸困难或肺性呼吸困难，若BNP阴性，则不可能是前者，但还不能说阳性就有心功不全。心功程度越差，其血浆浓度越高，但用来指导治疗尚经验不足。第12页，课件共35页，创作于2023年2月2、器械检查（1）、心电图：对诊断