呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（急性支气管炎诊治病例）.docx

呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告

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202*年**月**日

呼吸内科急性支气管炎诊治病例分析专题报告（二）

【一般资料】

患者，女，72岁，农民。

【主诉】

主因咳嗽、咳痰3天。

【现病史】

患者缘于入院前3天，因感冒后出现流涕、咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，量不多，无发热，在家中未行特殊治疗，来我院就诊。

【既往史】

既往有癫痫病史50年，病因不明。高血压病史10年余，平日血压最高可达160/100mmhg，平日口服降压药“尼群地平20mg2次/日，血压控制良好。10个月前曾患“脑梗死”留有言语不利后遗症。

【查体】

T：36.5℃，P：59次/分，R：20次/分，EP：120/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，言语欠流利。查体合作。口无发绀，桶状胸叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗。心律59次/分，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁肌紧张，无压痛反跳痛，肠鸣音可，移浊浊音（－），双下肢无指凹性水肿。

【辅助检查】

肺部CT示：双侧支气管炎、肺气肿。右肺上叶肺结核？左肺上叶小结节影。心电图示：不完全性右束支传导阻滞。

【初步诊断】

1．急性支气管炎2．肺气肿3．高血压2级4．癫痫5．脑梗死后遗症心

【鉴别诊断】

肺结核多有全身中毒症状，午后低热，盗汗、乏力、体重减轻，胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺內播散，痰中可找到结核杆菌，常规抗菌药物治疗无效。

【诊疗经过】

给予静点头孢曲松抗感染，丹参冻干活血化瘀、利巴韦林抗病毒、口服易坦静祛痰等对症药物治疗。

【临床诊断】

1．急性支气管炎2．肺气肿3．高血压2级4．癫痫5．脑梗死后遗症心

【病例分析/讨论】

患者目前诊断为1．急性支气管炎2．肺气肿3高血压2级4．癫痫5．脑梗死后遗症，病情有可能进一步发展，出现高热不退，电解质代谢亲乱、心力衰竭等危及生命的并发症，建议积极治疗，预后一般情况可。