呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（间质性肺炎诊治病例）.docx

呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告

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202*年**月**日

呼吸内科间质性肺炎诊治病例分析专题报告

【一般资料】

患者男80岁，农民。

【主诉】

主因间断咳嗽，咳痰，喘息，气短20天加重两天。

【现病史】

患者入院前20天，不明显诱因出现咳嗽咳痰，痰量不多，一咳呈间断性发作，伴有喘息气短等症状，活动后加重。在当地间断给予口服药物治疗，症状无明显好转与入院前两天喘息，气短症状加重，夜间上能平卧。与一周前查肺x线片示：两肺感染。患者为进一步治疗来我院就诊。

【既往史】

既往体健，否认高血压病史，冠心病史糖尿病等慢性病史。

【查体】

T：36.5℃，P:90次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。口唇发干，软桶状胸，双飞扣过清音，两肺听诊，呼吸，音粗，肺底可闻及少量湿性啰音，无明显哮鸣音。心界不大，心律90次/分。节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显性水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

肺CT示：慢支、肺气肿，肺间质纤维化，两肺间质性肺炎。

【初步诊断】

1间质性肺炎，2.肺炎。

【鉴别诊断】

风心病：病时听诊心脏无病理性杂音，心电图，二尖瓣p波改变。故可排除本病。

【诊疗经过】

静点阿奇霉素，左氧氟沙星，丹参冻干，多索茶碱。

【临床诊断】

1.间质性肺炎2.肺炎3.慢性支气管炎4.肺气肿

【病例分析/讨论】

该患者诊断明确，年龄较大，有可能出现肺性脑病，肺心病，心律失常，心跳呼吸骤停等心脑血管意外，预后较差。