手术分级管理申请.doc

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附件2：

开县医疗机构手术分级管理项目

备案书

（2013）年度

申请单位（盖章）开县健民医院

法人代表（盖章）孙贤均

申请日期2012年12月25日

备案及填表说明

1、备案实行动态管理，根据单位人员资质变动等情况，每年需重新核定。

2、备案需提交资料：

《开县医疗机构手术分级管理项目备案书》1份

单位《医疗机构执业许可证》副本复印件1份；

开展手术医生执业证书、职称或进修培训合格证明复印件1份；

麻醉人员执业证书及进修培训合格证明复印件1份；

手术室相关人员毕业证复印件1份。

手术室设备清单；

其他需要补充说明资料；

3、申请开展手术项目在不改变格式情况下可增加附页。

医疗机构基本情况

医疗机构名称

开县孙贤均医院有限公司（开县健民医院）

地址

开县白鹤工业园区C栋

性质

卫生院（）民营医院（√）

其他：

医院等级

（一）级（甲）等；未定级（）

床位数

60张

法人代表

孙贤均

医院职工数

15人。

其中：执业医师5人，执业助理医师1人；

高级职称人，中级职称2人，初级职称3人

科室设置

申请开展手术详细情况

序号

手术名称

手术级别

开展该手术医生姓名

职称

手术审批人

备注

唐代炳

唐代炳

唐代炳

唐代炳

唐代炳

唐代炳

唐代炳

唐代炳

医疗机构意见

（盖章）年月日

专家评审意见

签字：

年月日

县卫生局意见

（盖章）年月日