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人工肝治疗的临床实践与研究进展2024

肝衰竭是临床常见的因肝功能严重损伤引起的危重症，尤其是急性(亚急性)肝衰竭和慢加急性肝衰竭，病情进展快，病死率高。人工肝支持系统的基本原理是通过体外机械、理化和生物装置暂时替代肝脏的部分功能，有效清除肝衰竭患者体内有害毒素及炎症介质，补充白蛋白、凝血因子等必需物质，改善紊乱的内环境，从而为肝细胞再生、肝功能恢复或肝移植创造条件。人工肝的类型可分为非生物型、生物型及混合型。其中非生物型人工肝(NBAL)近年来无论是设备、治疗模式，还是临床研究等诸多方面均有较多进展，是目前临床应用最为广泛的人工肝类型。此外，近年来有关生物型人工肝(BAL)涉及的种子细胞、生物反应器等关键技术已

取得长足进步，初步呈现出令人期待的前景。

1、NBAL的研究进展

随着人工肝技术的不断进步、循证医学证据的不断增加，NBAL在肝衰竭救治中的重要作用越来越受到认可。我国制定的《人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)》,对于规范、普及该技术，进一步提升肝衰竭的救治水平具有十分重要的意义。国外学者也逐渐认可人工肝技术的作用，发布了相关专家共识。我国《肝衰竭诊治指南(2018年版)》对于NBAL尤其是治疗早中期肝衰竭的作用给予了充分肯定。近年来国外相关

肝衰竭临床指南尽管对于人工肝能否改善患者的生存率尚存在争议，推荐

意见不尽相同，但多数认为对于患者的生化及炎症指标、肝性脑病严重程度等具有一定的改善作用。2019年亚太肝病学会更新的慢加急性肝衰竭共识推荐应用血浆置换为主的NBAL。2023年欧洲肝病学会慢加急性肝衰竭临床指南提出，除临床试验外，不推荐常规使用NBAL或BAL,但也指出白蛋白透析可以改善肝性脑病的严重程度，治疗性血浆置换在急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭中具有潜在益处。上述推荐意见之间的差异，一方面反映出肝衰竭的复杂性以及此类危重症患者要进行高质量临床试验的难度与挑战性；另一方面也反映出东西方有关肝衰竭的诊断标准及人工肝技术的应用情况存在一定的差异。我国开展含血浆置换和无血浆等多种人工肝技术，而分子吸附再循环系统、Prometheus系统等则在部分欧洲国家应用较多。以慢加急性肝衰竭为例，东西方慢加急性肝衰竭的诊断标准有一定差异，不同病因或诱因、不同肝病基础患者的临床特征和预后亦不尽相同。肝衰竭患者的异质性，不同人工肝类型、不同治疗模式、不同设备的技术参数以及治疗时机等均会影响人工肝疗效与患者生存率的评价。因此，在设计和开展临床试验时，应尽可能保持最大程度的同质性，人工

肝设备与技术、临床诊治等多个层面也需要规范。

除治疗肝衰竭外，人工肝血液净化技术在非肝衰竭疾病的应用也日益广泛，适应证不断扩大。应用于移植肝无功能期、胆汁淤积所致的难治性瘙痒、多种病毒感染所致的”细胞因子风暴”、合并严重肝损伤的脓毒症和多器官功能障碍、急性中毒以及难治性重症免疫性疾病、甲状腺风暴等，也取得

了良好的治疗效果。《人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)》

中适应证的拓展，不仅展示了人工肝血液净化技术临床应用的广泛性，同

时也体现了人工肝技术与其他学科及诊疗技术的融合。

NBAL治疗的效果与干预时机及模式的选择也有一定的关系。肝衰竭多进展快，预后不佳，因此近年来尤其强调早期预警、早期诊断、早期治疗，《肝衰竭诊治指南(2018年版)》和《人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)》均强调人工肝干预的时机，对于肝衰竭患者前期、早期和中期的疗效较好，对于晚期患者实施人工肝治疗并发症多，需要权衡利弊。目前临床上常用的NBAL治疗模式主要包括血浆置换/选择性血浆置换、血浆透析滤过、血液灌流/血浆灌流、双重血浆分子吸附系统、分子吸附再循环系统、Prometheus系统等。上述人工肝模式各具特点，其治疗原理及适应证各有不同，均存在一定的优缺点或局限性。将不同的治疗模式进行有效组合已成为国内外研究的热点和发展趋势。目前临床上应用的NBAL组合模式主要有嵌合治疗(如血浆透析滤过、分子吸附再循环系统等)序贯治疗(不同模式先后进行)和联合治疗(不同模式同时进行，如双重血浆分子吸附系统+血浆置换等),未来如何将NBAL与BAL进行有效组合也是值得探索的问题。临床上具体实施时，需要基于疾病的病理生理机制，同时综合考虑患者临床特征、人工肝治疗模式的特点、实际设备与人员条件、可获得的血浆量、患者经济情况等诸多因素，合理选择人工肝干预时机、治疗模式、频次与间隔，并注意动态评估，不断优化治疗方案，从而使患者受益最大化。此外，近年来NBAL一