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2021类风湿关节炎患者关节损伤和骨质疏松的机制与治疗（全文）

类风湿关节炎（RA）患者可因骨代谢异常，出现关节损伤和骨质疏

松，但两者的具体机制完全不同。同样，两者的预防与治疗也不同。

Tanaka等于近期发表的一篇综述表示：

免疫异常和伴随的持续性滑膜炎引起骨和软骨代谢异常，从而导致

不可逆的关节损伤；而骨质疏松主要与治疗过程中糖皮质激素的使

用有关；

关于治疗，现有改善病情抗风湿药可以预防关节损伤或延缓损伤进

程；骨质疏松的治疗方法包括：改善生活方式、定期检查骨密度和

使用双膦酸盐、抗RANKL抗体等药物治疗。

关节损伤和骨质疏松的机制

RA关节损伤可能的机制

RA患者的关节损伤与免疫异常密切相关，如TNF、IL-6等炎症因

子的持续刺激可引起滑膜内炎性肉芽组织形成。而肉芽组织中的基

质金属蛋白酶（MMPs）释放到关节腔内时，就会分解和吸收软骨，

导致关节破坏。血清MMP-3也是评估关节破坏的常用临床指标之

一。

此外，炎症因子还可直接诱导破骨细胞成熟，并增加滑膜细胞和T

细胞中RANKL的表达，从而加快骨吸收，导致骨质流失。

RA骨质疏松可能的机制

绝经、衰老、运动不足和使用糖皮质激素可打破骨形成与骨吸收的

动态平衡，引起骨吸收强于骨形成，导致骨质疏松。免疫异常引发

骨代谢异常也可能是骨质疏松的原因之一。

糖皮质激素治疗是RA患者发生骨质疏松最常见的继发原因，可能

的机制包括：

（1）激素抑制间充质干细胞分化为成骨细胞，诱导成骨细胞和骨细

胞凋亡，导致骨形成减少，骨量降低；

（2）激素还可导致继发性甲状旁腺功能亢进，从而激活破骨细胞，

促进破骨细胞的成熟，加快骨吸收。

关节损伤和骨质疏松的防治

RA关节损伤的预防与治疗

关节损伤普遍难以逆转，因此临床以预防为主。现有改善病情抗风

湿药（DMARDs）可以预防关节损伤或延缓损伤进程。

甲氨蝶呤是最常见的传统合成DMARDs，可通过抑制滑膜炎间接减

少软骨吸收和破骨细胞成熟引起的骨破坏。生物制剂DMARDs也

可通过抑制滑膜炎和抑制RANKL的表达，预防并缓解关节损伤，

其还可诱导成骨细胞分化、抑制破骨细胞分化，以此纠正骨代谢失

衡。此外，动物试验表明，JAK抑制剂可能有直接或间接抑制破骨

细胞的成熟的作用。

RA骨质疏松的预防和治疗

基于骨质疏松的成因，其防治可从三方面着手：1）改善生活方式。

主要措施包括：戒烟、控制饮酒；补充维生素D和钙；适度体育锻

炼，如步行等；2）定期进行骨密度检查。建议RA患者每2~3年

检查一次。使用糖皮质激素者，建议每6个月或1年检查一次；3）

药物治疗。骨密度检查显示骨质疏松的患者需要接受药物治疗。

骨质疏松的治疗药物可分为促进成骨形成药物和抑制骨吸收药物。

双膦酸盐是防治骨质疏松的一线用药，可通过抑制骨吸收减少骨质

流失。抗RANKL抗体也可抑制骨吸收、增加骨量，并改善皮质骨

或松质骨的强度。特立帕肽是甲状旁腺素类似物，通过促进骨形成，

改善骨质疏松症状。此外，雷洛昔芬等雌激素受体调节剂主要用于

绝经后女性骨质疏松的防治。

总结

免疫异常可能引起骨代谢失衡，从而导致关节损伤和骨质疏松。在

治疗方面，虽然两者的相关药物皆作用于骨形成和/或骨吸收过程，

但临床疗效有所不同。

生物制剂DMARDs可作用于TNF和IL-6等细胞因子，从而抑制滑

膜炎、骨和软骨破坏，但对于骨质疏松无效。而双膦酸盐可通过诱

导破骨细胞凋亡来抑制骨吸收，但在减少骨和软骨破坏方面收效甚

微。抗RANKL抗体可抑制骨质疏松和骨破坏的进展，但对滑膜炎

和软骨破坏无效。可见，充分了解药物的机制和特性才能对更好地

为患者制定合理有效的治疗方案。因此，对RA疾病活动度的合理

控制，以及选用适当的药物进行充分有效的治疗至关重要。