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呼吸困难病例讨论

病例特点

男性，78岁，因“胸闷气闭四天，加重伴呼吸困难一天”2.28入院。

患者予四天前因受凉后出现胸闷气闭，纳差，自服“感冒药”无好转，出现胸闷气闭加重，伴有呼吸困难不能平卧。无胸痛，无发热，无咳嗽咳痰。由120送入我院急诊科，胸片：两肺多发性浸润性病变，不排除合并部分水肿可能，两侧胸腔积液。

发现“高血压病”50余年，血压控制尚可。3年前因“左下肢动脉血栓形成”予支架植入术。

病例特点

入院情况：T36.7℃，P82次/分，R30次/分，BP168/81mmHg,文丘里面罩吸氧50%下SPO2:84%。神志清，气喘貌，颈静脉怒张，双肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音可及干湿罗音。心率82次/分，心律不齐，房颤心律。

实验室检测

血常规：WBC：16.3×109/L，N：86.3%，HB：150g/L，PLT：143×109/L。

超敏CRP：100.59ng/L。

CK：215.0U/L，ALT：97U/L，LDH：832.0U/L，CM-MB：25.9U/L，肌钙蛋白T大于2pg/ml。血浆脑钠肽：2163pg/ml。

血气分析：PH:7.46,PO2:30mmHg,PCO2:48mmHg,HCO3-:21.3mmol/L,lac:2.9mmol/L。

辅助检查：胸片如下图。

心电图

入院诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性冠脉综合症？

急性左心功能衰竭？

心房颤动

2.重症肺炎？

3.高血压病3级极高危组

4.股动脉切开取栓支架植入术后；

入院治疗情况

1.气管插管，呼吸机辅助；

2.建立基本血流动力学检测：

深静脉置管；

有创动脉血压。

3.头孢他啶抗炎；

4.左卡尼汀(可益能)营养心肌，乌斯他丁抑制心肌抑制因子释放。

初期（5小时）治疗情况

呼吸机条件：

A/C模式，PC：18cmH2OPEEP:5cmH2O,FIO2；55%

潮气量：500ml左右，SPO2:98%-100%

血气分析：PO2:86mmHg,PCO2:38mmHg

循环情况

入量1250ml（万汶针500ml+林格液750ml）

CVP：12cmH2O，扩容后17cmH2O；

补液试验：100ml，10min，△CVP：1-2cmH2O

多巴胺针12ug/kg.min+去甲肾上腺素针1.2ug/kg.min+肾上腺素针0.6ug/kg.min

维持血压120-130/40-50mmHg，尿量20ml/h。

Lac：1.7→5.6mmol/L

患者病情变化

下一步治疗？

进一步行血流动力学监测

予Swan-Ganz导管接Veoglance

第一次血流动力学参数

参数解读

1、右心：CVP：14↑、MPAP：37↑↑RVSWI：5

提示：右心前负荷足够或过多，后负荷明显升高，

做功尚正常

2、左心：PAWP：28↑↑MAP：88mmHg，

LVSWI：13↓↓↓SVRI：3200↑↑

提示：左心前负荷过多，后负荷增加，做功减小，提示左室心肌收缩力下降存在收缩功能衰竭。

参数解读

SVRI：3200↑↑CI：1.8

提示：低排高阻，原因：心源性休克，血管活性药物相关

补液试验：提示可补液，但实际补液后循环恶化，需考虑心肌顺应性下降有关。

病理生理推理

左

心

室

心

肌

梗

塞

左

心

室

收

缩

功

能

下

降

左室舒张末

容积增加

肺淤血

PAWP↑

PA↑

右心存在后

负荷增高

梗阻性

CO↓

血管活

性药物

缩血管

左心后

负荷↑

左心CO↓↓

左室顺应性下降

治疗

主要矛盾在左心（以收缩功能衰竭为主）

处理目的：

1、减轻左心前负荷：控制输液，利尿

2、增强左心收缩力：加用多巴酚丁胺

3、减轻左心后负荷：适当减少去甲肾上腺素和肾上腺素剂量，加用酚妥拉明针减低外周血管阻力

10小时后

循环情况

利尿剂使用，CRRT脱水（10小时负1000ml）

多巴胺针12ug/kg.min+去甲肾上腺素针0.3ug/kg.min+多巴酚丁胺针8ug/kg.min+酚妥拉明0.6mg/h

维持血压120-130/40-50mmHg，尿量100ml/h

Lac：正常

转归情况

3.1循环好转

3.4脱机拔管

3.6转心内科

4.9室颤抢救无效死亡

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