（发）关于医疗质量考核体系及管理方案.doc

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xx县中医医院

关于印发医疗质量考核体系及管理方案（试行）的通知

医院各科室：

为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《重点专科建设》《大型公立医院巡查》《县级公立医院提质达标》《公立医院绩效考核》和《等级医院评审细则》等文件要求及医院建设需要，结合医院实际情况制定本方案，经医院质量与安全管理委员会讨论通过后组织实施，现印发给你们，请严格遵照执行。

xx县中医医院

2023年6月12日

xx县中医医院

医疗质量考核体系及管理方案（试行）

为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《重点专科建设》《大型公立医院巡查》《县级公立医院提质达标》《公立医院绩效考核》和《等级医院评审细则》等文件要求及医院建设需要，结合医院实际情况制定本方案，经医院质量与安全管理委员会讨论通过后组织实施，望各科认真贯彻执行。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化十八项医疗核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、基本原则

（一）以患者为中心、质量第一

（二）全面质量管理和全程质量控制

（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院质量与安全管理委员会

医院质量与安全管理委员会由院领导、职能部门负责人和科主任组成，院长是全院医疗质量管理工作的第一责任者。医院医疗质量与安全管理委员会下设十四个委员会，职责如下：

医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由质控办负责。

医院质量与安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真讨论本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全

管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。

对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行

讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

定期编辑医疗质量简报。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。职责如下：

各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。

结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，是否按规定执行，确保医疗质量。对各级医务人员的要求具体如下：

门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确，及时。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；②请上级医师诊视；③收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：①请科主任会诊；②收住院；③患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

2.病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理.

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成

肝、肾功能、DR和其他所需的专科检查。未完成的在病程