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医院评审申请书
医院名称(盖章)
:
执业许可证代码
:
法定代表人姓名
:
医院类别
:
医院现有等级
:
级
等
医院申请等级
:
级
等
医院隶属关系
:
申请日期
:
年
月
日
国家卫生健康委员会监制
-PAGE21-
填写说明
1.医院目前级别 是指本省上一周期医院评审中所确定的级别,目前执业许可证上标注的级别,如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别,目前执业许可证上标注的等别,如甲、乙、其他(具体说明),如果仅有级别未确定等别,则填写:未确定。
3.医院拟申请级别 是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如:三级、二级、一级。
4.医院拟申请等别是指 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如:甲等、乙等。
5.医院拟申请类别是指 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如:综合、专科。
6.医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系,分为:原卫生部属(管)含卫生部与教育部共管单位、省卫生健康委、直辖市卫生健康委等。
7.所指年份是指自然年。
8.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目,如“呼吸内科”“消化内科”等。
9.如所列表格行数不够,可自行增加。
10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》(国统制〔2012〕184号)卫统1-1表及《全国卫生资源与医疗服务调查制度》(国统制〔2021〕95号)卫健统1-1表。
医院评审申请书
1.医院名称:(中文)
(英文)
2.医院执业地址:
邮编:
电话:
电传:
E-mail:
3.分支机构名称:
执业地址:
邮编:
电话:
电传:
E-mail:
4.董事长姓名:
电话:
电传:
5.监事长姓名:
电话:
电传:
6.院长姓名:
电话:
电传:
7.业务副院长姓名:
电话:
电传:
8.医务处(科)主任姓名:
电话:
电传:
9.护理部主任姓名:
电话:
电传:
10.评审联络员姓名:
电话:
电传:
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审(自年月日至年月日),目前条件成熟,申请评审。本院提供的各类资料和评审前四年的住院病历首页信息真实可靠,无虚假!
注:医院应不少于6个月的自评;证明持续改进的材料不少于6个月。
院长(签名/盖章):日期:
一、基本情况(Y是,N否)
11机构属性代码(要求新设机构和属性代码变动机构填写)
111登记注册类型代码□ 112医疗卫生机构类别代码□□□□
113机构分类管理代码□ 114行政区划代码 □□□□□□
115单位所在乡镇街道名称
1151乡镇街道代码 □□□
116设置/主办单位代码□117政府办医疗卫生机构隶属关系代码□
118单位所在地是否民族自治地方□119是否分支机构□
12基本信息
121主院地址
1211主院地理位置:经度□□.□□□□□□,纬度□□.□□□□□□
1212分院1(非分支机构)地址
1213分院2(非分支机构)地址
1214分院地理位置1(非分支机构):经度□□.□□□□□□,纬度□□.□□□□□□
1215分院地理位置2(非分支机构):经度□□.□□□□□□,纬度□□.□□□□□□
122邮政编码□□□□□□
123联系电话□□□□□□□□ 124单位电子邮箱
125单位网站域名 126单位成立时间□□□□年
127法人代表(单位负责人) 128第二名称是否为社区卫生服务中心□
129下设直属分站(院、所)个数□□1291其中:社区
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