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医疗风险管理方案及预警制度

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订医疗风险管理规定。

1.指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

2.医疗风险管理制度

2.1院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2.2医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。??

2.3医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

2.4院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

2.5科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

2.6科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务部。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。2.7院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院。

2.8医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。

3.医疗风险分析评估制度

为切实防范医疗事故，合理规避医疗风险，保障病人的医疗安全，特制定医疗风险评估及分析制度。

3.1对每位患者的诊疗计划，诊治医生务必从病员整个医疗背景出发，充分考虑医疗风险的程度和可能对患者造成的医疗损害后果。在医疗效果和损害后果之间进行科学评估，力求医疗效果最大化，损害后果大于医疗效果的视为高风险医疗活动。对高风险医疗活动，必须采取审慎态度对待，并有严格管理秩序（如三级查房，多科会诊或上报业务领导和主要领导）。

3.2在诊断过程中，应首先考虑无创性检查，必要的有创检查，应尽量选择创伤损害小，并发症发生率低的检查方式。

3.3在诊疗计划的制定过程中，应遵循病人第一、安全第一的原则，拟定最有利于病人的身体状况、经济状况能承受的治疗方案。

3.4对有争议或未确定效果的诊治措施，应充分论证，全面权衡，必要时邀请相关科室共同讨论制定，严禁轻率采用高风险治疗方案。

3.5多人和诊治方案，特别是高风险的方案，医生务必详尽地向患者本人或法定委托人仔细讲解，说明利弊，取得病人的配合与理解，在客观介绍的基础上由病人选择治疗方案，以保障病人的合法权利，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

4.医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

4.1危重病人抢救及高风险病人。

4.2急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

4.3输液、药物使用异常反应的。

4.4界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

4.5对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

4.6对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

4.7对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

4.8对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

4.9对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

4.10因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

4.11对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解