CRRT患者抗生素使用综述.pptx

危重患者CRRT时抗生素的使用第一页，共三十六页。一.概述严重感染血流动力学不稳定脏器功能不全CRRT药物体内外去除率改变抗生素剂量过大—药物毒性的增加缺乏—治疗失败和细菌耐药的产生第二页，共三十六页。二.影响因素1.患者因素2.药物因素3.机械因素第三页，共三十六页。〔1〕患者因素年龄体重疾病严重程度感染部位细菌MIC剩余肾功能肝功能第四页，共三十六页。肌酐去除率肌酐的生成量与体重或体外表积成正比,随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体外表积及性别因素的公式应较准确。肌酐去除率的计算标准法是：Ccr〔ml/min〕=〔U×V〕/〔Scr×1440〕，U是尿中肌酐浓度〔mg/dl〕,Scr是血清肌酐浓度〔mg/dl〕，V是24小时尿量〔ml〕。第五页，共三十六页。肌酐去除率估算公式：⑴Cockcroft公式〔体重公式〕：非肥胖患者：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85此处体重为实际体重第六页，共三十六页。肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式〔瘦体重公式〕：Ccr〔男〕=［〔137-年龄〕×〔0.285×体重〔kg〕+12.1×身高2〔m〕〕］/51×Scr〔mg/dl〕Ccr〔女〕=［〔146-年龄〕×〔0.287×体重〔kg〕+9.74×身高2〔m〕〕］/60×Scr〔mg/dl〕注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl第七页，共三十六页。Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注：血肌酐单位：mg/dl第八页，共三十六页。肾功能损伤的分级成人80～120ml／min⑴肌酐去除率低于参考值的80％以下者，则表示肾小球滤过功能减退。⑵肌酐去除率50～90ml/min，为肾功能轻微损害。⑶肌酐去除率10～50ml/min,为中度损害。⑷肌酐去除率低于10ml/min以下，为重度损害。第九页，共三十六页。肝脏是AKI患者重要的补充排泄途径。以美罗培南为例,当肌酐去除率30mL??min-1时,肝脏去除增加20%,总去除率50%。但当危重患者合并肝功能衰竭或肝硬化时,非肾脏排泄受到影响第十页，共三十六页。〔2〕抗生素因素CRRT主要影响通过肾小球滤过去除的药物。药物PK/PD特点常规建议剂量PK参数〔Vd，cl〕PB/血清白蛋白等第十一页，共三十六页。药动学/药效学抗菌药物根据PK/PD(pharmacokinetics/pharmacodynamics,PK/PD)不同特点分为两类:一类是浓度依赖性抗生素,以氨基糖苷类和喹诺酮类为代表。另一类是时间依赖性,如青霉素类和头孢菌素类。还有一些药物如大环内酯类、万古霉素和碳青酶烯类,虽属于时间依赖性抗生素,但它们有较长的抗菌药物后效应。第十二页，共三十六页。表观分布容积Vd〔apparentvolumeofdistribution〕是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd可用L/kg体重表示。Vd=给药量*生物利用度/血浆药物浓度例如，外来化合物在人体内分布只限于血浆、细胞外液或全身的水分中，则相应的Vd分别约为0.04、0.17和0.58L/kg，如脂溶性外来化合物主要分布在富含脂肪的组织和器官中，则Vd可大于1000mL/kg。第十三页，共三十六页。Vd是决定初始剂量的主要PK参数。Vd小,药物排泄快,体内存留时间短;Vd大,药物排泄慢,存留时间长,不易被CRRT去除。Vd大的脂溶性药物广泛分布在组织内,即使CRRT对其去除率为100%,也只去除了体内总药量的很小一局部第十四页，共三十六页。抗菌药物分为水溶性或脂溶性两类。水溶性抗菌药物包括??内酰胺类、糖肽类、氨基糖苷类,主要分布在血浆和细胞外间隙,Vd小,通常通过肾脏途径原形排泄。脂溶性抗菌药物包括大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、利福平、利奈唑胺等,广泛地分布在细胞内,Vd大,被去除前通过多种途径代谢第十五页，共三十六页。去除率clearance〔CL〕单位时间内该物质从尿液中排出的总量(Ux×V，Ux是尿液中x物质浓度，v是尿液体积)与该物质当时在血浆中浓度(Px)的商，用CL表示。又称血浆去除率。药物的去除率是指在单位时间内机体能将多少容积体液中的药物去除，其单位为L/h或按体重L/〔kg·h〕。第十六页，共三十六页。进行CRRT患者CLtot包括CRRT