八大特殊作业高处安全作业票填写模板（2024更新）.docx

高处安全作业票

编号：DH20240303457

作业申请单位

污水车间

作业申请时间

2024年3月3日8时00分

作业地点

R70喷淋塔

作业内容

拆除喷淋头

作业高度

4m

高处作业级别

一级

作业单位

工程部

监护人

许某

作业人

石某、邓某

作业负责人

王某

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

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风险辨识结果

高处坠落、物体打击、机械伤害、其它伤害等

动火作业实施时间

自2024年3月3日8时45分始至2024年3月3日14时45分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

作业人员身体条件符合要求

是

班长监护人

2

作业人员着装符合作业要求

是

班长监护人

3

作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用

是

班长监护人

4

作业人员携带有工具袋及安令绳

是

班长监护人

5

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

不涉及

班长监护人

6

垂直分层作业中间有隔离设施

不涉及

班长监护人

7

梯矛、绳子符合安全规定

是

班长监护人

8

轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求

不涉及

班长监护人

9

作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固

不涉及

班长监护人

10

采光、夜间作业照明符合作业要求

是

班长监护人

11

30m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具

不涉及

班长监护人

12

作业现场四周已设警戒区

是

班长监护人

13

露天作业，风力满足作业安全要求

是

班长监护人

14

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

不涉及

班长监护人

15

其他安全措施：当心坠落，佩戴防护用品，人员培训教育，现场并有专人监护

编制人：苏某

是

班长监护人

安全交底人

毕某

接受交底人

监护人、作业人、班组长、作业负责人

作业负责人意见：符合动火条件，同意作业

签字：作业负责人签字2024年3月3日8时20分

所在单位意见：符合动火条件，同意作业

签字：车间主任签字2024年3月3日8时23分

安全管理部门意见：符合动火条件，同意作业

签字：安全员、安全部长签字2024年3月3日8时28分

动火审批人意见：符合动火条件，同意作业

签字：主要负责人签字2024年3月3日8时32分

完工验收：动火作业已完成，现场已清理，验票合格

签字：作业人员、监护人2024年3月3日14时55分