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医保考核管理制度

医保考核管理制度「篇一」

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和

协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职

工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，

严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中

心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行

为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系

统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时

做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登

陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知

等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保考核管理制度「篇二」

1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用

药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险

定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项

规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水

平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职

责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无

误。

8、基本医疗保险药品销售管理规定：

（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障

卡，做到证、卡、人一致。

（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，

接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方

经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自

更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当

拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配

处方应保存2年以上备查。

（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量；对有

限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、

销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建

议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有

购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用

章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后

按说明书使用。

（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般

不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精

神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗

和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经

系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性

肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理

由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

医保考核管理制度「篇三」

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被

保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现

金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病