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汉语标准失语症检查表
姓名：（男女）出生地：
发病日期：年月日年龄：岁
疾病诊断：文化程度：
CT/MRI结果：职业：
语言诊断：利手：
瘫痪侧：左右双检查所用时间：时分
检查日期：年月日检查者：
中国康复研究中心
言语症状总结
根据检查结果，总结记录言语症状，要注意以下各项：
1.运动性构音障碍
2.言语失用
3.探索行动
4.错语
5.无意义语
6.韵律
7.语法障碍
8.说话量
9.镜像文字
10.自己更正
11.持续记忆
12.愿望
13.易疲劳性
14.注意力
言语症状的一般情况
检查前，通过问病人以下问题，了解病人的一般言语状况：
1姓名：7学历：
2住址：8爱好
3出生日期（年、月）9主诉
4年龄10发病前后语言状况
5家庭成员11发病时状况
6职业史12方言
一、听
1.名词的理解
说明：“请指出来是哪个图”？
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误答或15秒后无反应重复提问一次。
6分：3秒内回答正确。
5分：15秒内回答正确。
3分：提示后回答正确。
1分：提示后回答不正确。
中止A：3分以下，连续错两题。
问题得分
1西瓜
2鱼
3自行车
4月亮
5椅子
6电灯
7火
8钟表
9牙刷
10楼房
中止B：全检
2动词的理解
说明和打分同上。
问题得分
1飞
2睡
3喝水
4跳舞
5穿衣
6敲
7坐
8游泳
9哭
10写
中止B：全检
3句子的理解
说明：“请指出来是哪个图”？
误答或15秒后无反应重复提问一次。
6分：3秒内回答正确。
5分：15秒内回答正确。
3分：提示后回答正确。
1分：提示后回答不正确。
中止A：3分以下，连续错5题。
问题得分
1水开了。
2孩子们堆了一个大雪人。
3男孩洗脸。
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4男孩付钱买药。
5老人扶着拐杖独自过人行横道。
6两个孩子在讨论书上的图画。
7男孩子在湖上划船。
8小男孩的左臂被车门夹住了。
9一个男演员边弹边唱。
10护士准备给男孩打针。
中止B：分项目
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