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机械通气

河北医科大学第四医院ICU朱桂军基本概念呼吸支持技术(respiratorysupporttechnique)机械通气(mechanicalventilation)正压通气(positivepressureventilation)通气机(ventilator)呼吸机(respirator)对象：自然通气和/或氧合功能出现障碍器械：主要是呼吸机（ventilator）目标：恢复有效通气并改善氧合目的：是为治疗原发病争取时间学习机械通气的方法机械通气学习中的误区过分夸大机械通气的治疗作用忽略综合治疗的作用忽略机械通气并发症及防止方法过分依赖通气模式与参数的调节忽略查体忽略病理-生理的学习呼吸机的基本原理 ---呼吸机本质上是一种气体开关机械通气的开始1952年 Denmark脊髓灰质炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生BjanIbsen 气管插管机械通气的开始75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下机械通气的开始机械通气的开始机械通气的开始负压呼吸机(“铁肺”)1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用正压呼吸机1955年麻省总医院首次使用有创通气现已成为机械通气的标准机械通气机aconventionalvolumeventilator,aPuritan-Bennettmodel7200呼吸生理基础 机械通气既是一门技术，又是一种“艺术”，除了有关的临床及医用电子技术知识外，“呼吸生理学”实际上是机械通气的“灵魂”，是否对呼吸生理有全面深入的理解，是运用机械通气成败的关键之一。肺的容积划分呼吸器官的压力肺泡通气及无效腔解剖无效腔 120-150ml每次呼吸进出终末呼吸单位的气量称为肺泡通气量（VA） 每分通气量（MV）=潮气量×呼吸频率 每分肺泡通气量=（潮气量－无效腔）×呼吸频率静态死腔与动态死腔 生理无效腔呼吸力学的基本内容流体力学特性基本要素压力流速容量阻力相互作用静止状态：压力和容积的关系流动状态：压力、阻力和流速的关系呼吸系统的基本特性气道阻力：层流；湍流，管径Raw＝8ηl/(πr4)呼吸系统顺应性静态顺应性；动态顺应性胸廓顺应性；肺顺应性时间常数（τ）τ＝Cst×Raw呼吸机：呼吸力学的体现根据需要进行呼吸支持力学测量反应呼吸系统的力学特征波形分析：人机互动，存在的问题应用原则：人机协调，机随人走最终目标：成功脱机呼吸机力学工作原理运动方程（equationofmotion）P＝V×R+VT/C+PEEPP驱动压，V流速，R气道粘滞阻力，VT潮气量，C顺应性运动方程——呼吸力学的基础气道阻力(Raw)概念：气体在气道内流动所产生的磨擦力。具有流速和容积依赖性；分为吸气阻力和呼气阻力。Raw=?P/flow?P=flowx8ηl/?r4(Hagen-Poiseuille定律)Raw=?P/flow=8ηl/?r4气管插管对阻力的影响气道阻力(Raw)新生儿 30-50mmHg/L/sec婴儿 20-30mmHg/L/sec儿童 20mmHg/L/sec成人 2-4mmHg/L/sec气道阻力增加的原因分泌物过多—分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄气道峰压（PIP）和平台压（Pplat）PIP：当呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。Pplat：在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。吸气末暂停时间:呼吸周期的20%PIP和Pplat的影响因素PIP的影响因素气道和气管内导管阻力吸气流速潮气量胸肺顺应性总呼气末正压Pplat的影响因素潮气量胸肺顺应性总呼吸末正压气道峰压及平台压的临床意义气道峰压气道峰压是设置压力报警限的根据实际气道峰压之上