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感控分级管理制度

1.目的：感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感

控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、

规章制度和规范性文件等要求，指导医院开展感控工作，提高感控水平，根据国

家法规要求结合医院实际制定感控分级管理基本制度。

2.使用范围：本制度是医院各科室必须遵守和严格执行的基本要求，具有“

底线性”、“强制性”，适用于医院各科室。

3.定义：无

4.内容

4.1含义：医院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级

管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。

4.1.1感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管

理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。

4.1.2感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总

务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科

室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和

检查治疗区域等。

4.1.3医院感染管理：是指医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源

性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

4.1.4医院感染管理委员会：由医院感染管理部门、医务科、护理部、临床

各科室、消毒供应室、手术室、临床检验科、药剂科、设备管理科、总务科及其

他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长

担任。

医院感染管理委员会

主任委员：

副主任委员：

委员：

成员：院感办工作人员，各临床、医技科室主任、护士长

秘书：

办公室设在院感办

4.2基本要求

4.2.1医院按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实

际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。各科室建立感控小组，

根据科室实际配备兼职医师、护士或技师。

4.2.2医院感染管理委员会明确感控组织体系的管理层级与责任主体。

管理层级有“医院、医院感染管理部门和临床科室”三级管理模式。

4.2.3医院感染管理委员会明确管理体系中各层级感控组织及专兼职

人员岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

4.2.4各层级根据职责教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实

践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要

素之中。

4.2.5规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热

伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征

的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的

感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与

抗菌药物临床合理应用与管理。

4.3各层级管理职责

4.3.1医院感染管理委员会职责

4.3.1.1依据医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准制订全

院预防与控制医院感染规划、管理制度并监督实施。

4.3.1.2对医院新建、改建、扩建应按照《综合医院建筑规范》规定，重

视医院感染的预防、控制问题，医院感染管理委员会应从预防医院感染观点出发，

审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设，是否符合卫生学

标准，布局、流程是否合理提出审定意见。

4.3.1.3建立会议制度，每半年至少召开医院感染管理委员会会议一

次，研究和解决医院感染管理上存在的难点、热点问题，遇重大感染问题

或其他重要事项时应随时召开会议。

4.3.1.4对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审

定，对其工作质量进行考评。

4.3.1.5研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、

危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工

作中的责任。

4.3.1.6研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病

或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

4.3.1.7根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合

理使用抗菌药物的指导意见。

4.3.1.8确保医院感染管理委员会成为医院感染控制的最高决策组织，以

适应医学科学的发展，从组织上健全医院感染管理，保障医疗安