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;;;;;;;2000年3月2日20点,一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下:2月28日18点,一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水(用于人工呼吸机加湿器)已用完,便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下,各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器,就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时,一位护士于3月4日23点才解明原因。此时,时间已过了53h,错误操作也经过了数名护士之手,加入的酒精约600~700ml,由于未能及时采取酒精中毒治疗措施,患者不幸死亡

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;PPT下载http://www.XX/xiazai/;;;工作概述;工作概述;工作概述;工作概述;;业绩成果;业绩成果;业绩成果;业绩成果;;难点问题;难点问题;难点问题;难点问题;;未来计划;未来计划;未来计划;未来计划;未来计划;

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