骨科医师晋升副主任医师专题报告（桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折手术病例）.docx

骨科医师晋升副主任医师专题报告

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202*年**月**日

骨科左桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折手术病例分析专题报告

【一般资料】

男性，41岁，农民

【主诉】

男性,41岁,农民

左腕部肿痛畸形伴不敢活动1小时。

【现病史】

患者于1小时前，不慎摔倒，左手先着地，当即左腕部肿痛畸形伴不敢活动。急来我院就诊，急诊摄DR示：左桡骨远端粉碎性骨折，左尺骨茎突骨折，移位。急诊以左桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折为诊断收入院治疗。病来无发热，无心悸气短，无肢体麻木无力，二便及饮食正常。

【既往史】

健康，否认高血压及糖尿病史，否认手术史，否认过敏史。

【个人史】

生于本地，已婚，吸烟20支/日，20余年，偶有饮酒。

【查体】

T:36.7℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，被动**，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律92次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。腹部视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。**直肠：未查生殖器：未查脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。神经系统腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。?专科检查：左腕部肿胀，呈***刀样畸形，可扪及骨擦感及骨擦音，压痛阳性，左腕关节屈伸及旋转活动障碍，左手指感觉运动可。

【辅助检查】

DR示：左桡骨远端粉碎性骨折、左尺骨茎突骨折，移位。

【初步诊断】

左桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折（AO分型C2）

【诊断依据】

1.病史：左腕部肿痛畸形伴不敢活动1小时。?2.查体：左腕部肿胀，呈***刀样畸形，可扪及骨擦感及骨擦音，压痛阳性，左腕关节屈伸及旋转活动障碍，左手指感觉运动可。?3.影像学检查：DR示：左桡骨远端粉碎性骨折、左尺骨茎突骨折，移位。

【鉴别诊断】

根据查体可以排除神经损伤。

【诊治经过】

患者入院后，完善相关检查，给予手法复位骨折夹板外固定，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，入院第3天手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，于全麻下行左桡骨远端骨折切开复位内固定、左尺骨茎突骨折切开复位钢板内固定术，术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点以抗感染治疗，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，术后指导患者行手指屈伸功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后2周指导患者行腕关节屈伸功能锻炼。

【诊断结果】

左桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折（AO分型C2）

【分析总结】

桡骨远端骨折是临床上一种常见的骨折类型，年轻患者为高能量损伤，手法复位固定后多存在复位丢失现象，难以达到正常解剖结构，对预后功能会产生一定程度的影响，同时C型骨折为关节内骨折，保守治疗效果不佳，预后很可能出现腕关节活动受限、疼痛，故需要行手术治疗。对于桡骨远端骨折手术多采取掌侧入路内固定，由于桡骨茎突对维持腕关节稳定很重要，也是腕关节外在韧带的附着点，所以对于年轻患者