《病历书写基本规范》.ppt

5.支付凭证医疗费用是以病历中诊断检查与治疗进行收费，是医院收入的依据，患者支付的凭证。*三.?部分病历书写基本规范(试行)浙江省自上世纪80年代开始实行等级医院评审，20多年以来，已将病历评审列为重要检查项目，其规范多次修订。但全国一直未有统一的规范。*2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《医疗事故处理条例》，并公布，自2002年9月1日起执行。第二章第八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部的规定的要求书写并妥善保管病历资料。*卫生部同期颁发了《病历书写基本规范(试行)》，亦规定自2002年9月1日起施行，这样即有了国家的病历书写标准与要求。该规范共有四章36条，十分具体、详细，要求的是纸质病历。*规范的基本要求：①怎样书写病历；②书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整”十字原则；*③病历内容应由合法执业医务人员书写或审阅、修改并签字负责；④规定了医疗活动(包括特殊检查、治疗、手术等)应当由患者本人签署同意书，在一些特定的情况下可由其法定代理人或其近系亲属签署。*四.修改《江西省病历书写规范》的原则*在修订中省病历质控中心主要遵循以下三个原则：1.统一的原则2.删繁就简，注重内涵的原则3.合理诊疗、依法行医的原则*①对非手术的和/或内科系统患者，自入院当天以后的72小时内，主管医生必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，按统一的规范要求，应与患者或家属进行沟通，并书面记录在案，医患双方签字认同。*②需作有创的特殊检查与治疗应讲明其目的、可能发生的并发症及风险和医生采取的防范措施，由患者进行选择，同意或拒绝均应签署意见。主要包括各种穿刺、内镜检查、介入治疗、安置起搏器、气管切开、放射治疗、化疗等。*病历书写基本规范

*一.病历的概念病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。*现代病历分为二大类：1.纸病历，即目前各家医院采用的形式；2.无纸病历，即电子病历(computerpatientrecord,CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。*二.?现代病历的特点1.诊治疾病的原始记录病历既是病人的住院期间的系统而完整的临床记录，应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据，因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整。*2.医学科研与教育的基础资料病历是医学研究的基本材料，通过病历的分析总结，应用循证医学的方法探讨与发现疾病的客观规律，提高医生对疾病的诊断与治疗水平。*3.真实反映医院的服务质量和医疗质量每份病历的内容将汇集成医院管理质量的重要信息，直接反映出医院各级人员的工作水平和医疗实际质量。*4.法律的可靠证据在医疗纠纷频发的今天，举证倒置的时代中，病历是法律上最可靠的证据，是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。*