亲历电子病历系统分级评价四级参评纪实---2022医院信息化.docx

亲历电子病历分级评价四级参评记录---2022

2021年10份，我院信息化通过电子病历分级评价四级评审，作为全程参与的一员，现将参评经过和心得分享如下：

1.一定要高度重视该工作，不能想着有HIS工程师，有厂家，有功能模块。考查的是实际应用，专家组现场评审参与人是医院的职工。

2.要有战略规划，从前期准备，到改造或引进新模块，到实施，以及全院的动员、培训和技术保障、财务保障，一步步稳扎稳打。

3.时间节点大致如下：

4.注意事项：

（1）信息科一定要吃透标准，必要时，计划评审前，请专家到现场指导，然后根据专家意见，找到差距，补短板，列方案，布实施，迎评审。

（2）信息科逐项对标时，一定要一句一句的对照，每一句话都是一个功能点，每个功能点都要满足，才是满足该条例，前期工作一定要做好。

（3）一把手工程，必须到位

（4）医务部牵头，临床一线熟练应用，检验检查科室配合完善

（5）数据统计时，主要体现在基础数据和数据质量评估。

基础数据，监护设备指的是重症监护系统，如果没有该系统，数据为0

门诊人数，除网站上说明的查体，体检类型外，记得将接种人数和新冠肺炎挂号人数去掉。

住院人数，去掉月子中心，颐养苑之类的科室。

（6）实证材料准备时，每个功能点一定要找经典案例，找最近三个月的案例。

可划分三个模块进行工作，临床组，检验输血组，超声影像医技组。

找责任心强的同志负责，图片大小设置同规格，图片的序号标注好顺序。记得向毕业论文一样进行word排版。

（7）数据质量准备时，信息科一定要先运行sql语句，保证执行结果的正确性，不过现场考察内容太多，数据质量一般没有时间考察。

（8）现场评审时，会让提供病历，现场查看相关功能点，一定要找好典型案例。

（9）现场评审时，有一说一，没有的功能千万不要说。因为我们是为了通过四级，不必要每条功能全部符合。现场评审分为数据组，门诊组，病房组，我当时陪审的是门诊组。

现将参与电子评审的所有历程和文件整理出来，供参考。文件主要有

附件一邀请专家现场走访记录

附件二电子病历升级总方案

附件三电子病历实施方案

附件四四级实证材料（基础项、功能项、数据质量）（部分）

附件五现场评审须知

附件六数据提取列表

附件七现场评审纪实

附件八评审整改报告

附件一邀请专家现场走访记录2020-09

我院9月19号上午迎来了*主任指导电子病历分级评价信息化工作。

*主任一到医院就直奔现场，在信息科主任等人的带领下，首先走访了门诊流程，在内分泌科主任的诊室查看了门诊医生站的运用情况，主要关心录入医嘱时，药品能不能自动给出用药提示、禁忌；检查检验会不会有相关的憋尿、空腹提醒，有没有性别专项限制？查看了医生站能不能获取患者的既往检查检验结果，检验结果是否有异常提示、历史曲线，同时查看了诊断录入传染病时，系统会不会自动弹窗进行上报等。

然后到达第二站—检验科，在检验科主任的带领下，查看了LIS功能，重点关注了标本在系统的各个状态记录，危急值在系统里的处理。*主任指出LIS危急值统计界面没有患者的诊断信息，也无法看到医生的处理过程，危急值未能形成一个闭环，LIS系统里不能直接查看患者电子病历等。同时关心了护士站是否对门诊患者的标本采集、接收时间进行记录，记录是否符合时间逻辑关系等。

在去病区访谈的路上，*主任关注了心肺科的非常规检查如肺功能、血液透析室的透析结果以及治疗信息等是否回传HIS等。

在神经外科病区，*主任重点查看了以下内容：

1.开医嘱时的知识库提醒

2.抗生素的分级审核

3.病历对检查检验结果的引用

4.再一次提到了危急值的闭环处理，是否在病历中体现，医生能不能看到他所有患者的危急值。

5.重点询问了输血流程，病房医生能不能看到库存，输血有没有专门的病历模板，护理上PDA是否对血袋扫描处理，护理上怎样进行输血记录，系统里能不能查询某个时间某袋血液是哪个护士取回或者执行的？

6.关心了病历的专科模板维护，提出系统的功能一定要用起来

7.会诊流程，有没有会诊评估？会诊结果能不能直接被电子病历引用？急会诊的要求符合吗？

8.提出了病历质控问题，强调要对过程进行质控，同时要有改进，不能这次提醒，下次提醒，每次都只是有提醒，要实现病案和临床的质控交互，

9.查看了手术流程，手术排班，是否能获取手术清单？

10.病理结果的回传和病历引用

11.医联体之间，系统是否关联，

然后查看了信息科机房，最后在信息科查看了电子病历的其他运行。

走访之后的座谈会上，

*主任首先肯定了我院的信息化建设，比如电子签名、系统整体大框架等，确保了申报电子病历四级评审的基础。

他提出，电子病历评审不是挖掘长处，而是排查短处，只要有一项不合格，就会拉低整个评审。目前我们若要评四级，必须把短缺补上的是：

1手麻系统