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南陵县医院二级甲等医院复核评审检查反馈意见整改方案

一、管理组：

(一)医院未建立容灾机房，不利于医院信息化管理，存在信息安全隐患，应即将建立容灾机房，机房内无温度、湿度计量器，机房内杂乱且不能做好无尘处理，信息科人员上岗证不齐全。医院信息系统目前只能满足医院工作基本需求，相关管理软件开辟使用滞后。中心机房安全措施不健全，无容灾机房，长期运行的技术保障措施不健全。建议：加强综合管理(包括物质管理)系统、医务管理(临床路径、抗生素使用等)的开辟。加快医院信息化建设，尽快完善相关系统软件，早日实现医疗质量管理、药品管理、财务管理、物品耗材管理自动化。

整改措施：

1)现阶段信息科制定妥善的应急预案，已购买UPS，停电后，保障服务器正常运行，并做好了双机备份。科室人员对医院信息化工作制度、工作职责、工作流程进行了完善和学习，做好长期运行的技术保障措施。根据新院建设规划，新院区将着手建设有规范的容灾机房。

2)信息科建立机房内温度、湿度检测管理制度，做好防尘处理以及人员进出限制，改善环境，保障服务器运行正常。

3)信息科长已经参加了省卫生厅2022年12月组织的卫生信息化培训，上岗证正在发放中；科室其他三名卫生信息管理专业本科毕业生，将参加各类相关培训，尽快取得上岗证。

4)今年初已经正式启用了PACS和电子病历系统。LIS和心电系统硬件已招标，不久即可正式使用。新医院建设按智能化医院建设标准设计，有计算机网络、排队叫号、远程会诊等17个系统，已完成设计招标，施工招标即将开始。下一步医院将要完善电子病历和HIS系统的功能，对接芜湖市区域信息化平台，加强综合管理、医务管理的开辟，加快医院信息化建设。

责任科室：信息科责任人：杨光春蒋俊文

分管领导：焦庆华完成时间：二○一二年七月

(二)医院科室设置不全，如：眼科、耳鼻喉科、皮肤科、口腔科、中医科等科室未设置病房，且由于分科不全，存在跨科收治病人现象，呼吸内科与普通内科同在一个病区，感染科设在病房大楼内，与急诊科在一个区域。

整改措施：

我院眼耳鼻喉科病房设在急诊科，有病床3张，与急诊科合用护办室，皮肤科口腔科病房设在外科一病区,各有病床3张，中医科病房设在康复医学科内，设有病床2张。

内科二病区为呼吸内科，设有病床25张，专门收治呼吸系统疾患。内科一病区收治普内等内科疾患，设有病床53张，感染科设在门诊一楼西区，内部严格设置防护分区，严格区分人流、物流的清洁与污染路线流程，采取安全隔离措施，严防交叉污染和感染。有单独的进出口，与普通门诊各诊区隔开。我院新院区正在建设中，届时眼耳鼻喉科、皮肤科、口腔科、中医科病房都将有独立的护理单元。我院已对各临

床科室重新作了明确细致的病种收治分工，严禁跨科收治病

人。

责任科室：医务科

分管领导：尹凤

责任人：高玉峰钱正华

完成时间：二○一二年七月

(三)医院依法执业意识不强，心电图发报告医生非内科医生(一位为中医类、一位为影像类)，外科手术麻醉医生执业地点非该医疗机构。三级查房制度落实不够，随机抽查两份病历，住院时间都在20天摆布，惟独一次主任查房记录，外科3类以上手术未见疑难病历讨论和术前讨论记录，且由主治医师主刀，医院应即将开展各种形式法律法规培训和核心制度培训，特别是管理层，医院全体医护人员坚决依法执业，杜绝医疗安全隐患。

整改措施：

1.已调内科周明华主治医师至心电图室，从事心电图发报告工作。原心电图室石建宏、孙武医生从事心电图检查的操作工作。

2、外科手术麻醉医生吴铁2022年由县计生站调至我院工作，执业地点变更工作滞后，没有及时变更，补办手续已于2022年5月28日完成。

3、于6月18日召开医院职能科室负责人会议，进行法律法规培训及核心制度培训，同时要求各科室严格按照规定落实三级查房制度、疑难病例讨论及术前讨论制度，并完善

了相关奖惩措施，由医务科、质控办定期组织催促检查。

责任科室：医务科

分管领导：尹凤

日

责任人：高玉峰钱正华

完成时间：二○一二年六月三十

(四)检查发现一份外科手术病历中无麻醉医师签字，内科一份病历中心电图报告无结论和签名。

整改措施：

今后我院将进一步加强医疗文书质量管理，加大医疗文书催促检查力度。

责任科室：质控办责任人：许艾兰分管领导：

尹凤

完成时间：二○一二年六月三十日

(五)院长办公会制度不落实，不定期召开，最长一次近一个月未召开院长