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永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改措施

管理组：

存

存在问题

整改措施

责任科室改进期限

1.部份科室对标准的理解和掌

握程度不全面，对核心制度的掌

握和落实不到位。

2.部份职能科室职责不清，未能

发挥相应监管作用，对科室存在

的问题大多是原始资料的采集

整理，缺少分析和整改措施。职

能部门的管理工作需进一步强

化，应明确责任，加强督导，重

视薄弱关键环节，以问题为导

向，不断改进提高医疗质量。

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存在问题

整改措施

责任科室改进期限

3、医院制度管理不规。制度的

起草、审批、编号、签发等环节

管理不规，各级各类制度无统一

规管理，未做到分层分级管理。

医院管理委员会建设不健全，医

院质量与安全管理委员会缺失。

4、全院的质量控制体系建设初

具模型，但理解和贯彻不足，职

能科室及临床医技科室的质控

活动形式单一，深度和广度不

足，不能按制度规定的要求执行

.

质量控制工作，管理委员会组织

架构不健全。

存在问题

整改措施

责任科室改进期限

5、医院在继续教育、教学科研

等面投入不足，不能体现医教相

长、医研相助的全面均衡发展。

学科建设发展不均衡，新生儿

室、重症医学科、中医科及康复

理疗科的建设重滞后，未能建设

落实部份诊疗科目项目。

险。

险。

6、部份高危岗位未能落实双人双岗工作制度。病例文档资料是法律文书，病案室建设不到位，

2000年前的病历资料保存条件极差，存在极大的毁损及丢失风

7.

安

全

管

理

面

(1)消防安全：消防器材

的分布欠合理；大部份的灭

火器材未能够按期进行规

巡检；核磁共振室灭火器配

置不规，院级层面未能按

期、规的对重点部门、重要

部位的消防安全进行督查、

消防应急演练不到位，部份

临床科室对发生火灾后的

处理流程、患者的转运等环

节知晓率不高，存在一定的

.

安全隐患。

(2)危（wei）险品管理：危

险品在医院的流通环节如

出入库、储存、领用、使用

记录等不规，不符合危（wei）险品

管理的原则及规。危（wei）险品管

理人员的职业防护培训及

应急演练有待加强，存在安

全隐患。

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(3)食品安全：在食

堂检查过程中发现，餐厅

每日菜品、主食等食品的目

录缺失，食品留样不规，碗

筷清洗、消毒记录欠规。部

分供货商的购货协议及资

质不全，食品原材料、熟食

的储存不规，职能部门的监

管不到位，不能建立以卫生

质量为核心的监管标准进

行有效监管。

(4)视频监控问题，医院

的视频监控中心由于两套

系统并行，其中一个系统的

时间无法调整，导致系统时

.

间与此外一个系统的时间

相差甚远，视频监控资源未

实行权限管理、视频调阅的

审批及登记不规。

8.投诉处理流程不规，未

能对投诉进行分类归纳、分析总

结，未能全面体现首诉负责制。

对发生医疗纠纷的原因不够重

视，不能深入剖析和讨论发生纠

纷特殊是重大纠纷所暴露的深

层次问题，制定相应的改进措

施，减少纠纷的发生。医患纠纷

办公室未设置规的监控设施。

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9.后勤管理中一线员工较少，一

些重点部门不能做到双人双岗，

24小时值班。部份职能部门的培

训和监管存在缺陷，专业管理技

能需要加强，尚未形成完善有效

的监管机制及监管评价体系。

10.医院的设备管理不规，监管

部门工作人员的工作能力有待

加强，不能对全院设备进行有效

监管。急救、生命支持类设备的

技能培训有待加强。个别设备未

在备用状态，器械不良事件的根

因分析不到位，大型设备成本效

益分析不规。职能部门对某些科

室的个别设备无登记，在临床科

.

室中开展的检验项目无操作及

出具报告的授权，检验项目的质

控缺失。

11.医院在成本核算、预算管理、

大型设备的效益分析等面做了

一些工作，但不能有效的利用现

有数据促进医院的精细化管理，

工作人员的工作技能、管理水平

也有待提高。

12.医院的信息化建设需要加

强，一些能够提高工作效率及提

高医院综合管理水平的软件，如

医院资源管理系统、护理文书书

写、临床路径、单病种、合理用

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药等软件缺失

药等软件缺失。

13.价格管理面：医院部价格管理机构不健全，未格按照价格公示管理规对医疗服务项目价格进行公示，健全价格投诉管理机制，个别科室对价格调整政策理解掌握不到位，导致在具体价格

执行过程中有偏差。

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医疗组：

责

责任科室改进期限

1.部份科室质控小组及职能部门未能

规评价相关专业关键质量控制指标。

多科室部门仅仅将部份数据采集、堆

整改措施

存在问题

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砌，未能针对质量指标全面应用管理

工具进行分析，发现问题、提出整改

措施，不能有效达到持续提高医疗诊

疗服务