病案管理科如何降低不良事件在病历首页诊断填写漏报PDCA.pptx

如何降低不良事件在病历首页诊断填写漏报持续改进科室：病案管理科目录PDCA计划阶段实施阶段检查阶段改进阶段P阶段——主题选定目前数据情况临床不良事件在首页诊断漏填率选题理由：从2020年7月，我院进入三甲创评工作，根据三甲医院评审标准（2020年版）江西省实施细则第二章2.2.42.3.3条款要求各种不良反应所获得的诊断应规范填写在病案首页中，无遗漏。临床不良事件需在首页漏填率远高于科室目标值，临床不良事件漏填诊断率=首页不良事件漏诊断数/需首页诊断不良事件数目标：在6个月之内实现临床不良事件需在首页漏填率≤20%2021年度7月份至12月份：需在首页诊断的不良事件96起；漏填诊断的有62起漏填率：64.58%P阶段——成立改进小组（CQI小组）科室姓名职务分工病案管理科组长组织改进、组织会议、沟通协调、成果报告病案管理科副组长沟通协调病案管理科管理员记录会议成果，记录并控制会议时长病案管理科成员按计划执行任务病案管理科成员按计划执行任务病案管理科成员按计划执行任务病案管理科成员按计划执行任务病案管理科成员按计划执行任务P阶段——不良事件首页诊断流程图患者入院发生不良事件相应处理并记录诊断报质管科患者出院首页填写诊断P阶段——现状分析月份需首页诊断数漏诊断数完成率7月1010100%8月11981.82%9月22836.36%10月342676.47%11月15853.33%12月4125%2021年7—12月份不良事件首页诊断漏填率现况调查与分析1、调查时间：2021.07-12月2、调查对象：临床不良事件需在首页诊断数、首页漏诊断数及漏诊断率3、现况值：分子：62分母：96漏诊断率：64.58%P--目标设定月份7月8月9月10月11月12月例数10112234154漏报报率100%81.82%36.36%76.47%53.33%25%经过PDCA工作小组的讨论并结合2021年7月~12月全院不良事件漏报情况确定工作目标为首页漏报率降至20%P阶段——分析原因召集科室人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录，探讨不良事件首页诊断漏报率高的原因并分析，提出整改计划及措施，以降低不良事件在首页诊断漏报率头脑风暴科长组织小组人员对如何降低不良事件在首页诊断漏报率进行讨论分析。对2021年7-12月不良事件首页诊断漏填问题统计分析：4医生未仔细查体人护士未有告知医生的意识机降低不良事件首页诊断漏医生责任心不强医护对不良事件上报无沟通对不良事件首页诊断不了解系统未及时推送不良事件至病案科对相关知识未学习临床科室对病案质控制度未执行到位临床科室无相关知识培训计划缺乏相关资料临床科室对不良事件上报只有奖励，无处罚措施病案科未对临床科室进行相关培训缺乏监督机制，相关整改措施未到位法料环病案科认为临床已知，不需要培训调不良事件首页诊断漏填率PDCA工作小组对原因进行投票。（投票规则：每人选3个，最后统计得票最高的三个原因进行整改）原因票数病案科未对临床科室做相关培训9临床科室病案质控制度未执行到位7医护之间缺乏针对不良事件的沟通6针对不良事件上报只有奖励，无首页诊断漏填处罚3医生责任心不强228定律抓主要原因P——对策拟定对策拟定表问题点真因对策拟定负责人姓名降低不良事件首页诊断漏填率病案科未对临床科室做相关培训对临床各科室进行不良事件首页诊断的相关讲课针对每次不良事件首页诊断倒查发现漏填，对经管医生进行电话沟通，及时整改首页质控时及时发现及时催补，及时整改科室病案质控制度未执行到位要求临床主任及质控医生对每份病历认真质控，尤其首页质控落实到实处，不要流于形式监督落实情况医护之间缺乏针对不良事件的沟通与临床护士长沟通，要求护士上报不良事件时一定要告知医生，并记录，特别是带入性压疮临床路径PDCA计划（甘特图）D阶段——执行阶段1.加强培训：病案管理科由科长下临床为临床讲解相关知识及重要性2.加强沟通：病案科质控医生及时发现因医护未沟通导致护士上报而医生未诊断的病历，及时与医生沟通，及时补充首页不良事件诊断并与相关护士长沟通，要求医护统一3.督查整改：每月针对上报的不良事件做回头看，查看哪些不良事件需要诊断，是否做了相应的诊断，对漏填诊断的病历的经管医生，由电话与其沟通，及时整改D阶段——培训落实科长下临床培训不良事件首页诊断D阶段——督查2022年第一季度2022年第二季度2022年第一季度C阶段——效果检查1.实行PDCA以来不良事件首页漏填率呈下降趋势。2.第二季度不良事件首页漏填率17.78%低于目标值20%。C阶段——效果确认2022年1~8月不良事件首页诊断漏填率时间1月2月3月4月5月6月7月8月不良事件首页漏填率44.40%42.90%29.