意外伤害保险与健康保险.ppt

第1页，课件共29页，创作于2023年2月2003年1月5日下午3时，被保险人刘某与他人在家聚众吸食毒品，忽闻派出所上门查毒，情急之下，刘某就从窗口跳了下去。丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物时发现了两张意外保险单，理赔金额共15万元：一张是A保险公司的保单，另一张是B保险公司的保单，两份保险都是刘某单位购买的。刘某的妻子拿着这两份意外保险单找到了这两家公司。经过调查，两家保险公司都不约而同地拒绝了赔偿要求。?第一节人身意外伤害保险第2页，课件共29页，创作于2023年2月意外伤害三重规定：1.有客观意外事故发生，且事故原因是意外的、外来的、突然发生及不可预见的2.事故造成人身死亡或残疾的结果3.意外事故与人身伤亡结果之间有内在、必然联系。一、意外伤害返回第3页，课件共29页，创作于2023年2月二、意外伤害保险的概念返回指被保险人在保险期间由于遭受意外伤害事件，致使其身体残废或死亡时，由保险人给付保险金的保险。第4页，课件共29页，创作于2023年2月被保险人遭受意外伤害的概率的决定因素是职业和所从事的活动。承保的条件一般较宽。保险期限较短。净保险费是根据保险金额损失率计算。意外伤害保险的保险责任特点和保险责任期限的特殊性。三、意外伤害保险的特点返回第5页，课件共29页，创作于2023年2月不可保意外伤害：犯罪活动、寻衅斗殴、醉酒、吸食（或注射）毒品所致伤害。特约承保意外伤害：战争、剧烈的体育活动或比赛、核辐射、医疗事故造成的伤害。一般可保意外伤害四、意外伤害保险的承保项目返回第6页，课件共29页，创作于2023年2月（1）被保险人在保险期限内遭受意外伤害。（2）被保险人在责任期限内残废或死亡。（3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因五、意外伤害事故的保险责任保险责任构成要件第7页，课件共29页，创作于2023年2月一般为一年或一年以内。保险期限责任期限被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而其在遭受了意外伤害之后的一定时期内造成的死亡或残疾的后果，保险人就要承担保险责任。自遭受伤害之日起的一定时期为责任期限。（责任期通常为90天,180天,360天）返回第8页，课件共29页，创作于2023年2月案例一被保险人俞某于２００３年７月５日在某市一公园游园时遭雷击，当即昏迷倒地，被送往附近甲医院急救。入院后他在给予心脏按压、电击复律等抢救措施后苏醒，于２００３年８月４日好转出院。出院时被保险人神志清楚，一般情况尚可，除四肢肌力较差外，无其他明显异常。由于被保险人购买了该公园的游园月卡，而在购月卡时同时投保Ａ保险公司“旅游景点游客人身意外伤害保险”，因此，被保险人在出院后向Ａ保险公司提出理赔申请。

第9页，课件共29页，创作于2023年2月Ａ保险公司在接到该理赔申请后，经调查研究，认为暂时不符合理赔条件，请被保险人在意外伤害事故发生日起满１８０天后作伤残鉴定。同年１２月２０日，被保险人因左下肺癌伴两肺转移入住该市乙医院，第二天患者本人放弃治疗，要求自动出院，并于出院回家后的当天身故。被保险人的受益人于２００４年１月１４日向Ａ保险公司提出理赔申请，要求给付意外伤害身故保险金。在申请人提供的理赔材料中，乙医院出具的死亡证明上列明的死亡原因是“肺癌”，因此，Ａ保险公司又作了进一步调查，发现被保险人于２００３年７月２日雷击事故发生前因“咳嗽、乏力三月”入住该市丙医院，ＣＴ检查示左下肺癌伴两肺转移。第10页，课件共29页，创作于2023年2月A保险公司对本案的理赔出现了争议，具体有三种意见：一、拒赔。持拒赔意见者认为，被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”，而“肺癌”是疾病，不属意外伤害，因此，A保险公司应该拒赔；二、全额理赔。持全额理赔意见者认为，虽然被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”，但被保险人遭雷击是意外伤害事故，并且被保险人在遭雷击后180天内死亡，在无法判断雷击事故是否为被保险人死亡的近因时，应作有利于被保险人(受益人)的解释，因此，A保险公司应全额理赔；三、比例理赔。持比例理赔意见者认为，虽然被保险人遭雷击是意外伤害事故，事实上也确实造成被保险人的身体伤害，但被保险人在遭雷击前已确诊“肺癌”，因此，应该认为被保险人是在“肺癌”和雷击两种原因的作用下死亡的。所以，本案应根据“事故寄与度”原则，确定理赔比例。第11页，课件共29页，创作于2023年2月一、概念以人的身体为对象，以被保险人在保险期限内因患病、生育所致医疗费用支出和工作能力丧失、收入减少及因疾病、生育致残或死亡为保险事故的人身保险。第二节健康保险第12页，课件共29页，创作于2023年2月那些属